做人、做事、学佛、修行，有四个方向、四个要点——四无量心。无量无边没有范围，由小扩大的。四无量心是什么？四个字，“慈悲喜舍”。
先学慈悲心，慈悲是很难做的，嘴里讲讲的，真做到慈悲心很难。真的慈悲心就是普通我们一句俗话：“作蜡烛”。我常常用这句话比方，要自己变成蜡烛，“燃烧自己，照亮他人”，真是很难做到。你们都念过李商隐两句诗，“春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干”，对不对？若是菩萨道的慈悲，还要再改几个字：“春蚕到死丝‘不’尽，蜡炬成灰泪‘不’干”，那才是菩萨的慈悲！谈何容易？
学佛先学四无量心，学了慈悲心之后，最重要的是下面两个字，“喜舍”。“何谓为喜？答曰：有所饶益，欢喜无悔。”帮助人的、利益人的，决不后悔，就是喜。有时大家做了好事又后悔，像是布施一百元，后来想想，其实八十元就可以了，就后悔了。贪、嗔、痴、慢、疑、悔，为什么悔在根本烦恼中有这么重要？每个人一天到晚都在后悔中，比如吃饭，多吃了半碗，饭后要吃消化药，后悔多吃了，这也是悔。真正的喜心是，布施出去了就忘了。这个“欢喜无悔”非常难，你帮助过的人后来对不起你，你一定愈想愈后悔当初去帮他。能做到“怨亲平等”，才是功德。
“何谓为舍？答曰：所作福佑，无所希望。”我常说，一看到宗教徒就怕，我为什么怕教徒呢？这些人一到他们教主的像前，就下跪求平安求财富，都是求。如果这些教主、神明因为人家拜了就保佑他们，那第一就犯了贪污罪，收受贿赂。宗教应该是好的人你要救，不好的人更要救，拜了他要照应，不拜他的也要照应才对。所以这些宗教徒的心理很可怕的，都是有所求。大乘菩萨是一切放下，施与人家的恩惠记都不记，没有任何希求，所作的功德自己不求回报。乃至你打坐修行都不求成佛，只求自己心中的安详，因为自己的安详能影响到他人也安详，如此而已。即使对自己的子女也是持这样态度，我的孩子都去了海外，我同他们说，父子因缘到此为止，因缘是前生的事。我很抱歉，没有钱给你们，只能送你一张文凭，你从此也不用当我是你的父亲，我是公仆，路死路埋，不用你孝顺。
学佛这基本的四个行为，要倒转来先学舍，一切放下。这个字做不到，那当然也喜不起来。第二学喜，再来学悲，最后是慈。尤其这个喜很重要，你看看这许多学佛的居士啊、出家人，几乎没有几个人做到“喜舍”，没有几个人能在脸上带个喜容。脸上没有喜容，个个几乎都是讨债的面孔，好像我们欠他多还他少。有些学佛的人，只要一学佛，喝！看起来满脸的“佛相”啊！很庄严，一身的“佛气”，看起来很严肃，一点喜容都没有。所以打坐教人要先把神经拉开，微笑，学菩萨嘛。一笑，脑子都松开了，身体病都没有了，笑有这样的作用哦。肌肉一笑，脑神经整个拉开了，眉毛舒展开来，你看菩萨塑的像，也是坐在那儿微笑，慈眉善目，这要学的。
我常告诉大家，只怕你不成佛，不怕没有众生度。要成佛要先自度，自度的道理就在慈、悲、喜、舍这四个字了。
《南怀瑾先生答问集》《维摩诘的花雨满天）
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“修四无量心，开梵天道。”慈、悲、喜、舍四无量心是菩萨道的基本。怎么叫无量心？慈悲喜舍心都是无限的，胸襟开阔，永远没有满足的时候。学佛先修十善业道，进一步修四无量心。修成了四无量心得什么果报呢？梵天道。修十善业道所得的果报，是欲界天的人天乘之报，有五欲之乐。修四无量心的果报，是欲界天再上一层，色界天的梵天之报。所以修四无量心的功德，比修十善业道大。
“虽行四无量心，而不贪着生于梵世，是菩萨行。”根据小乘理论，修成四无量心是修得梵行。梵是什么意思？毕竟清净谓之梵，修持到相当程度才能到梵天。梵天是什么天？我告诉诸位，根据佛法，是青天，是蓝色，是密宗画的药师佛那个青色，像碧海一样。我干脆把密宗的秘密都告诉你们，气脉真通了的人，自己身体的内部，一天到晚都在梵天的青天中，同药师佛那个身体一样的。那就是中脉通了，中脉无脉，不是有形的血管。到了这个境界当然祛病延年。当然不是人变成了蓝色的，你看了怕都怕死了，还可能有肝病。那境界是万里青天，一点云都没有，那当然无念。所以修四无量心应该处处清净心，是梵天的行为在做事，但是没有贪于梵天境界而不来。我经常告诉诸位同学，真得了道一定更谦虚。如果摆出一副大师样子，要人礼拜才传个道，那也可以免了，他得的道也有限的。菩萨道是不会自命高尚的。
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“四无量心是菩萨净土，菩萨成佛时，成就慈悲喜舍众生来生其国。”学佛的人第一步发心要讲四无量心，尤其年轻同学特别要注意培养这一种胸襟，这种心地，就是慈悲喜舍。初步学佛的人做不到全部，就一个个来，先培养慈心或者悲心。这两个有什么分别？慈心用中西文化混合来讲，是爱心，爱一切人、众生、万物。慈心是带阳性的，像父亲爱子女的心。悲心是阴性母性的，等于母亲爱儿女心情的扩大。我们学佛的人口口声声讲慈悲，真正慈悲的行为很少见，都以自己为中心。
再讲到四无量心中的喜心，我们怎么与众生结缘呢？能舍得掉自己的时间、意见、身心吗？学佛不是光搞打坐，你们千万注意啊！要先学建立这四种心理，而且要注意是无量的心理，慈悲喜舍都是没有限量的。你能够这样修，成就了才可以往生佛国。
*****
“慈是道场，等众生故。悲是道场，忍疲苦故。”慈和悲是两种不同的心态。慈就是爱，看一切众生平等，看别人的父母子女如同看自己的父母子女。真做到这一点，就是慈，也就是道场。如果说，我看一切众生平等，已经不平等了，因为你有个“我”在了。悲不是悲哀、流眼泪，是怜恤一切众生，因此牺牲自己，为了有利于众生，为了救度众生，能忍受各种疲劳苦难，这是大悲心，不是坐在那里哭。
“喜是道场，悦乐法故。舍是道场，憎爱断故。”世间的欢喜不是喜，因为没有真正的欢喜。真正的欢喜是得到法乐，真达到那个境界，就是道场。舍与布施不同。布施分三种，外布施是金钱财物的布施；内布施是身心一切放空，奉献出来；无畏布施是给一切人力量，精神的帮助和支持。舍是放下，是能切断一切心念，所以舍是道场。外布施的舍，放掉财物，没有什么了不起，能够把心理上所憎爱的切断放掉，才了不起。憎是讨厌的意思，不是瞋；憎的相反就是爱，就是喜欢。
*****
“以菩提，起于慈心”，你以为文字一看就懂，恰恰不懂。怎么是以菩提，起于慈心呢？普通经典说菩提心就包括了慈心，这里怎么说不同呢？菩提者中文意思是觉悟，换句话是悟道，是明心见性。悟了道以后从内心起慈悲心，看一切众生如子女一样，如慈父爱护一切众生，这个是法布施，是法布施的一种。
“以救众生，起大悲心”，行法布施的人，随时随地心理上念念之间在如何救众生，众生有烦恼，有苦，我要如何救他，要起这个大悲心，这样叫做法供养。我们学佛的人自己要反省啊！你什么时候想过要救众生？你们学什么佛！哪里想度众生，你度了谁啊！念念想众生来度你，装个学佛的样子。我们反省自己是不是随时有救人的心？不要说救人了，就连肯帮助人的心有没有啊？只要人家一点不肯帮你，只要众生不供养你，就起了大瞋心。所以读经典不是容易的，你看这文字很容易，我们几时做到随时随地以救助一切众生的心情来发起大悲心？这不是要你起个念头：“我要慈悲去救助这些众生”，你有个“我”就错了，要忘我，以救一切众生，起大悲心，才是法供养。
“以持正法，起于喜心”，以修持正法的心情来生起喜心，这里都是讲菩萨四无量心：慈、悲、喜、舍，是学大乘菩萨必须要培养的心情，也就是我们必须培养的情操。我们读佛经真应该一边研究，一边掉眼泪，自己感到很难过。为什么？就拿喜心来说，一天到晚看到人家嫌烦，别人看到你也烦死了，脸孔像讨债的冤家，一点喜心都没有，你还能度众生？凡夫就是如此，你慢慢修吧！三大阿僧祇劫再来。逢人就笑也不算喜心，喜不是笑，是喜悦之心，真学佛修道的人，你看他那个神情，脸上的细胞都是使人看到就喜欢的，即使他在骂人打人的样子都是慈爱的。
喜心怎么起呢？维摩居士说要持正法。我们后世学佛的人要记得几点一定的道理：“依经不依论”、“依智不依识”、“依了义不依不了义”、“依法不依人”，不然怕走错了路。所以我们求师访道学佛不要情感化，绝对要理性化，求正法以四不依的法门来检查。
由修持正法，而有所得，生起法喜充满，这个是菩萨的喜心，是真正的布施。换句话说，你要度一切众生，就教他正法，不要走邪路，不要走方便法门，“宁将此心下地狱，不把佛法送人情”。可是你们不要搞错变成悭吝心，跟你学法还要拿红包来皈依，否则不将佛法送人情，那就变成邪法了，不要借这句话随便用啊！
“以摄智慧，行于舍心。”舍，就是放下，就是布施。什么叫放下，就是丢得开。佛法讲慈、悲、喜、舍，我们反省每一个字做到了一分半分没有？都只是嘴巴上做到而已。舍心做不到，怎么学佛？你说你什么都舍掉了，唉呀！就是还有个身子！哼！那是怎么都舍不掉的，我告诉你吧，人要想舍掉外境界是做不到的，不是叫你丢开家庭儿女，家庭儿女就是道场，去哪里找清净地方？你在家中念念舍心，你的家人就是众生，就为他们牺牲不就好了吗？虽然人少，有几个就几个嘛！连为家人都不肯舍掉，不肯牺牲自我，还说要学佛度众生？你连个鬼都度不了！
什么才是舍心？以摄智慧，行于舍心。行，是修行。摄，用现代话说，就是包括进来。乱摄可不是智慧，譬如讲布施，好多同学都有经验的，大家说起有什么人很可怜，我就同意出点钱。旁边同学劝我为什么要出钱，我说我带头啊！应该做的事就是舍。但是有时同学提到要去帮助某人，我反而说不能，你连一毛钱都不能给，要出问题的，你帮助了他，他犯的罪造的业反而更重了。同学表面同意，背着我还是去帮他了。事后回来对我说，老师，还是你对了。这就是做善事也要有智慧的。
我们心里越放得下就越空，然后空的智慧就发起了。越放不下，智慧就越是发不起。你们打坐要想清净就是舍心，想把烦恼妄想丢开，但是丢不掉，因为没有摄智慧来修行。放不放得开，丢不丢得掉，那是般若智慧成就的问题，不是你说想硬放开就放开了。你丢不掉的啊！实际上你坐得越好就越放不开了，那个定的境界多舒服啊！定就放不掉了。这个中间的道理要搞清楚，就是摄智慧修行。佛法的智慧是空，你空得了一分，你的舍心、布施心就大一分，你空不了一分，那个不能舍的心就加大一分。
《维摩诘的花雨满天》（东方出版社）
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先学慈悲心，慈悲是很难做的，嘴里讲讲的，真做到慈悲心很难。真的慈悲心就是普通我们一句俗话：“作蜡烛”。我常常用这句话比方，要自己变成蜡烛，“燃烧自己，照亮他人”，真是很难做到。你们都念过李商隐两句诗，“春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干”，对不对？若是菩萨道的慈悲，还要再改几个字：“春蚕到死丝‘不’尽，蜡炬成灰泪‘不’干”，那才是菩萨的慈悲！谈何容易？
学佛先学四无量心，学了慈悲心之后，最重要的是下面两个字，“喜舍”。“何谓为喜？答曰：有所饶益，欢喜无悔。”帮助人的、利益人的，决不后悔，就是喜。有时大家做了好事又后悔，像是布施一百元，后来想想，其实八十元就可以了，就后悔了。贪、嗔、痴、慢、疑、悔，为什么悔在根本烦恼中有这么重要？每个人一天到晚都在后悔中，比如吃饭，多吃了半碗，饭后要吃消化药，后悔多吃了，这也是悔。真正的喜心是，布施出去了就忘了。这个“欢喜无悔”非常难，你帮助过的人后来对不起你，你一定愈想愈后悔当初去帮他。能做到“怨亲平等”，才是功德。
“何谓为舍？答曰：所作福佑，无所希望。”我常说，一看到宗教徒就怕，我为什么怕教徒呢？这些人一到他们教主的像前，就下跪求平安求财富，都是求。如果这些教主、神明因为人家拜了就保佑他们，那第一就犯了贪污罪，收受贿赂。宗教应该是好的人你要救，不好的人更要救，拜了他要照应，不拜他的也要照应才对。所以这些宗教徒的心理很可怕的，都是有所求。大乘菩萨是一切放下，施与人家的恩惠记都不记，没有任何希求，所作的功德自己不求回报。乃至你打坐修行都不求成佛，只求自己心中的安详，因为自己的安详能影响到他人也安详，如此而已。即使对自己的子女也是持这样态度，我的孩子都去了海外，我同他们说，父子因缘到此为止，因缘是前生的事。我很抱歉，没有钱给你们，只能送你一张文凭，你从此也不用当我是你的父亲，我是公仆，路死路埋，不用你孝顺。
学佛这基本的四个行为，要倒转来先学舍，一切放下。这个字做不到，那当然也喜不起来。第二学喜，再来学悲，最后是慈。尤其这个喜很重要，你看看这许多学佛的居士啊、出家人，几乎没有几个人做到“喜舍”，没有几个人能在脸上带个喜容。脸上没有喜容，个个几乎都是讨债的面孔，好像我们欠他多还他少。有些学佛的人，只要一学佛，喝！看起来满脸的“佛相”啊！很庄严，一身的“佛气”，看起来很严肃，一点喜容都没有。所以打坐教人要先把神经拉开，微笑，学菩萨嘛。一笑，脑子都松开了，身体病都没有了，笑有这样的作用哦。肌肉一笑，脑神经整个拉开了，眉毛舒展开来，你看菩萨塑的像，也是坐在那儿微笑，慈眉善目，这要学的。
我常告诉大家，只怕你不成佛，不怕没有众生度。要成佛要先自度，自度的道理就在慈、悲、喜、舍这四个字了。
《南怀瑾先生答问集》《维摩诘的花雨满天）
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“修四无量心，开梵天道。”慈、悲、喜、舍四无量心是菩萨道的基本。怎么叫无量心？慈悲喜舍心都是无限的，胸襟开阔，永远没有满足的时候。学佛先修十善业道，进一步修四无量心。修成了四无量心得什么果报呢？梵天道。修十善业道所得的果报，是欲界天的人天乘之报，有五欲之乐。修四无量心的果报，是欲界天再上一层，色界天的梵天之报。所以修四无量心的功德，比修十善业道大。
“虽行四无量心，而不贪着生于梵世，是菩萨行。”根据小乘理论，修成四无量心是修得梵行。梵是什么意思？毕竟清净谓之梵，修持到相当程度才能到梵天。梵天是什么天？我告诉诸位，根据佛法，是青天，是蓝色，是密宗画的药师佛那个青色，像碧海一样。我干脆把密宗的秘密都告诉你们，气脉真通了的人，自己身体的内部，一天到晚都在梵天的青天中，同药师佛那个身体一样的。那就是中脉通了，中脉无脉，不是有形的血管。到了这个境界当然祛病延年。当然不是人变成了蓝色的，你看了怕都怕死了，还可能有肝病。那境界是万里青天，一点云都没有，那当然无念。所以修四无量心应该处处清净心，是梵天的行为在做事，但是没有贪于梵天境界而不来。我经常告诉诸位同学，真得了道一定更谦虚。如果摆出一副大师样子，要人礼拜才传个道，那也可以免了，他得的道也有限的。菩萨道是不会自命高尚的。
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“四无量心是菩萨净土，菩萨成佛时，成就慈悲喜舍众生来生其国。”学佛的人第一步发心要讲四无量心，尤其年轻同学特别要注意培养这一种胸襟，这种心地，就是慈悲喜舍。初步学佛的人做不到全部，就一个个来，先培养慈心或者悲心。这两个有什么分别？慈心用中西文化混合来讲，是爱心，爱一切人、众生、万物。慈心是带阳性的，像父亲爱子女的心。悲心是阴性母性的，等于母亲爱儿女心情的扩大。我们学佛的人口口声声讲慈悲，真正慈悲的行为很少见，都以自己为中心。
再讲到四无量心中的喜心，我们怎么与众生结缘呢？能舍得掉自己的时间、意见、身心吗？学佛不是光搞打坐，你们千万注意啊！要先学建立这四种心理，而且要注意是无量的心理，慈悲喜舍都是没有限量的。你能够这样修，成就了才可以往生佛国。
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“慈是道场，等众生故。悲是道场，忍疲苦故。”慈和悲是两种不同的心态。慈就是爱，看一切众生平等，看别人的父母子女如同看自己的父母子女。真做到这一点，就是慈，也就是道场。如果说，我看一切众生平等，已经不平等了，因为你有个“我”在了。悲不是悲哀、流眼泪，是怜恤一切众生，因此牺牲自己，为了有利于众生，为了救度众生，能忍受各种疲劳苦难，这是大悲心，不是坐在那里哭。
“喜是道场，悦乐法故。舍是道场，憎爱断故。”世间的欢喜不是喜，因为没有真正的欢喜。真正的欢喜是得到法乐，真达到那个境界，就是道场。舍与布施不同。布施分三种，外布施是金钱财物的布施；内布施是身心一切放空，奉献出来；无畏布施是给一切人力量，精神的帮助和支持。舍是放下，是能切断一切心念，所以舍是道场。外布施的舍，放掉财物，没有什么了不起，能够把心理上所憎爱的切断放掉，才了不起。憎是讨厌的意思，不是瞋；憎的相反就是爱，就是喜欢。
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“以菩提，起于慈心”，你以为文字一看就懂，恰恰不懂。怎么是以菩提，起于慈心呢？普通经典说菩提心就包括了慈心，这里怎么说不同呢？菩提者中文意思是觉悟，换句话是悟道，是明心见性。悟了道以后从内心起慈悲心，看一切众生如子女一样，如慈父爱护一切众生，这个是法布施，是法布施的一种。
“以救众生，起大悲心”，行法布施的人，随时随地心理上念念之间在如何救众生，众生有烦恼，有苦，我要如何救他，要起这个大悲心，这样叫做法供养。我们学佛的人自己要反省啊！你什么时候想过要救众生？你们学什么佛！哪里想度众生，你度了谁啊！念念想众生来度你，装个学佛的样子。我们反省自己是不是随时有救人的心？不要说救人了，就连肯帮助人的心有没有啊？只要人家一点不肯帮你，只要众生不供养你，就起了大瞋心。所以读经典不是容易的，你看这文字很容易，我们几时做到随时随地以救助一切众生的心情来发起大悲心？这不是要你起个念头：“我要慈悲去救助这些众生”，你有个“我”就错了，要忘我，以救一切众生，起大悲心，才是法供养。
“以持正法，起于喜心”，以修持正法的心情来生起喜心，这里都是讲菩萨四无量心：慈、悲、喜、舍，是学大乘菩萨必须要培养的心情，也就是我们必须培养的情操。我们读佛经真应该一边研究，一边掉眼泪，自己感到很难过。为什么？就拿喜心来说，一天到晚看到人家嫌烦，别人看到你也烦死了，脸孔像讨债的冤家，一点喜心都没有，你还能度众生？凡夫就是如此，你慢慢修吧！三大阿僧祇劫再来。逢人就笑也不算喜心，喜不是笑，是喜悦之心，真学佛修道的人，你看他那个神情，脸上的细胞都是使人看到就喜欢的，即使他在骂人打人的样子都是慈爱的。
喜心怎么起呢？维摩居士说要持正法。我们后世学佛的人要记得几点一定的道理：“依经不依论”、“依智不依识”、“依了义不依不了义”、“依法不依人”，不然怕走错了路。所以我们求师访道学佛不要情感化，绝对要理性化，求正法以四不依的法门来检查。
由修持正法，而有所得，生起法喜充满，这个是菩萨的喜心，是真正的布施。换句话说，你要度一切众生，就教他正法，不要走邪路，不要走方便法门，“宁将此心下地狱，不把佛法送人情”。可是你们不要搞错变成悭吝心，跟你学法还要拿红包来皈依，否则不将佛法送人情，那就变成邪法了，不要借这句话随便用啊！
“以摄智慧，行于舍心。”舍，就是放下，就是布施。什么叫放下，就是丢得开。佛法讲慈、悲、喜、舍，我们反省每一个字做到了一分半分没有？都只是嘴巴上做到而已。舍心做不到，怎么学佛？你说你什么都舍掉了，唉呀！就是还有个身子！哼！那是怎么都舍不掉的，我告诉你吧，人要想舍掉外境界是做不到的，不是叫你丢开家庭儿女，家庭儿女就是道场，去哪里找清净地方？你在家中念念舍心，你的家人就是众生，就为他们牺牲不就好了吗？虽然人少，有几个就几个嘛！连为家人都不肯舍掉，不肯牺牲自我，还说要学佛度众生？你连个鬼都度不了！
什么才是舍心？以摄智慧，行于舍心。行，是修行。摄，用现代话说，就是包括进来。乱摄可不是智慧，譬如讲布施，好多同学都有经验的，大家说起有什么人很可怜，我就同意出点钱。旁边同学劝我为什么要出钱，我说我带头啊！应该做的事就是舍。但是有时同学提到要去帮助某人，我反而说不能，你连一毛钱都不能给，要出问题的，你帮助了他，他犯的罪造的业反而更重了。同学表面同意，背着我还是去帮他了。事后回来对我说，老师，还是你对了。这就是做善事也要有智慧的。
我们心里越放得下就越空，然后空的智慧就发起了。越放不下，智慧就越是发不起。你们打坐要想清净就是舍心，想把烦恼妄想丢开，但是丢不掉，因为没有摄智慧来修行。放不放得开，丢不丢得掉，那是般若智慧成就的问题，不是你说想硬放开就放开了。你丢不掉的啊！实际上你坐得越好就越放不开了，那个定的境界多舒服啊！定就放不掉了。这个中间的道理要搞清楚，就是摄智慧修行。佛法的智慧是空，你空得了一分，你的舍心、布施心就大一分，你空不了一分，那个不能舍的心就加大一分。
《维摩诘的花雨满天》（东方出版社）
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【青春期AUB-O的诊治】
原文链接：https://t.cn/A6xKzG0k
问:在临床中经常可以碰到青春期AUB-O 的孩子,有时淋漓出血多日,有时月经频发,而有时大出血就诊,碰到这些情况,该如何治疗?
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
二、第一步止血青春期排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗有二种方法：①子宫内膜脱落法；②复方短效口服避孕药。1．性激素治疗性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。①对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。另外也可以使用短效复方口服避孕药，根据出血量1～2片/天（ COC可用于没有禁忌证的各种出血）。②对于急性AUB-O血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者，可以使用短效复方口服避孕药，不常规推荐子宫内膜修复法。2018年中国《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》指出：由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂，而口服雌激素制剂生物利用度低，起效慢，不建议在第一步止血期常规使用子宫内膜修复法（但是目前我国苯甲酸雌二醇注射液已上市，故可以用于血红蛋白比较低的青春期AUB-O患者的治疗）。2.刮宫术2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
三、第二步调整月经周期第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？青春期异常子宫出血的患者在排除器质性病变后，考虑为Ⅱ型排卵障碍所致，没有排卵，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。青春期排卵障碍的病因多见于：1．生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。2．青春期多囊卵巢综合征青春期PCOS很难诊断，这是因为（1）初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。（2）青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变。（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。所以对于青春期女性出现可疑多囊卵巢综合征症状时，并不急于对她们做出多囊卵巢综合征诊断，但不诊断并不意味着不治疗。3．其他排卵障碍的疾病：还可见于甲状腺、肾上腺疾病、体重异常：太胖或太瘦、卵巢储备功能降低、高催乳素血症等疾病。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，“缺什么，补什么”，定期补充孕激素即可。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病；体重异常则需要恢复正常体重。除此以外，如果为多囊卵巢综合征所引起的月经紊乱，这个疾病是去除不了病根的；卵巢储备功能降低的患者，随着年龄的增长，最终发展成为POI，这些疾病病根去除不了，所以往往会出现用药期间月经规律，停药又出现不规律月经。究其原因，就是因为病根无法去除。为了方便大家理解，以下是我总结的青春期AUB-O使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮。孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证。如何调整月经周期呢？可给予短效复方口服避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果停药后患者月经仍不正常，因其病根我们有时是去除不了的，就需要继续给予孕激素调整月经周期，保护子宫内膜。
四、青春期AUB-O总结：第一步止血：当血红蛋白大于90g/L时，使用子宫内膜脱落法。当血红蛋白比较低，一般情况比较差，使用短效复方口服避孕药。第二步调整月经周期：定期使用口服孕激素或者低剂量复方短效口服避孕药。如果患者肥胖、有胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式、积极治疗代谢性疾病。
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问:在临床中经常可以碰到青春期AUB-O 的孩子,有时淋漓出血多日,有时月经频发,而有时大出血就诊,碰到这些情况,该如何治疗?
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
二、第一步止血青春期排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗有二种方法：①子宫内膜脱落法；②复方短效口服避孕药。1．性激素治疗性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。①对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。另外也可以使用短效复方口服避孕药，根据出血量1～2片/天（ COC可用于没有禁忌证的各种出血）。②对于急性AUB-O血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者，可以使用短效复方口服避孕药，不常规推荐子宫内膜修复法。2018年中国《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》指出：由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂，而口服雌激素制剂生物利用度低，起效慢，不建议在第一步止血期常规使用子宫内膜修复法（但是目前我国苯甲酸雌二醇注射液已上市，故可以用于血红蛋白比较低的青春期AUB-O患者的治疗）。2.刮宫术2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
三、第二步调整月经周期第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？青春期异常子宫出血的患者在排除器质性病变后，考虑为Ⅱ型排卵障碍所致，没有排卵，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。青春期排卵障碍的病因多见于：1．生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。2．青春期多囊卵巢综合征青春期PCOS很难诊断，这是因为（1）初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。（2）青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变。（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。所以对于青春期女性出现可疑多囊卵巢综合征症状时，并不急于对她们做出多囊卵巢综合征诊断，但不诊断并不意味着不治疗。3．其他排卵障碍的疾病：还可见于甲状腺、肾上腺疾病、体重异常：太胖或太瘦、卵巢储备功能降低、高催乳素血症等疾病。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，“缺什么，补什么”，定期补充孕激素即可。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病；体重异常则需要恢复正常体重。除此以外，如果为多囊卵巢综合征所引起的月经紊乱，这个疾病是去除不了病根的；卵巢储备功能降低的患者，随着年龄的增长，最终发展成为POI，这些疾病病根去除不了，所以往往会出现用药期间月经规律，停药又出现不规律月经。究其原因，就是因为病根无法去除。为了方便大家理解，以下是我总结的青春期AUB-O使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮。孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证。如何调整月经周期呢？可给予短效复方口服避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果停药后患者月经仍不正常，因其病根我们有时是去除不了的，就需要继续给予孕激素调整月经周期，保护子宫内膜。
四、青春期AUB-O总结：第一步止血：当血红蛋白大于90g/L时，使用子宫内膜脱落法。当血红蛋白比较低，一般情况比较差，使用短效复方口服避孕药。第二步调整月经周期：定期使用口服孕激素或者低剂量复方短效口服避孕药。如果患者肥胖、有胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式、积极治疗代谢性疾病。
成年人的世界容不得有半滴眼泪
压死人的紧迫感
周而复始的自我否定
茫然 失望 无力 苍白…
充斥着全身每个细胞
这些你还要悄悄藏起
告诉外界你一切都好
你知道自己口中卑微的累并不值一提
自以为雄心撑得起可笑的梦
其实不过水中泡影转瞬即逝
往往可悲在你不承认自己的平凡
总想着咸鱼翻身
其实只是挣扎着换个角度看世界
…
压死人的紧迫感
周而复始的自我否定
茫然 失望 无力 苍白…
充斥着全身每个细胞
这些你还要悄悄藏起
告诉外界你一切都好
你知道自己口中卑微的累并不值一提
自以为雄心撑得起可笑的梦
其实不过水中泡影转瞬即逝
往往可悲在你不承认自己的平凡
总想着咸鱼翻身
其实只是挣扎着换个角度看世界
…
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