国家医保局通报:骨科高值耗材骗保1.1亿 阿斯利康案再被点名

近日,国家医保局通报华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称“同济医院”)开展专项飞行检查结果,确认2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付约2334万元。此外,同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元,目前仍在进一步核实处理中。

近年来,虚构药品、耗材骗保案多发,方式多为串联收费、重复收费、虚假收费,或将本来没有消耗的耗材在财务系统中记做已使用。这其中高值耗材由于价值高,骗保金额也会非常巨大。此外,部分药企也参与其中。2022年1月29日,深圳医保局透露,根据举报线索,于2021年7月对阿斯利康进行核查,发现该企业员工涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的行为。后在国家医保局指导下,联合深圳市公安局等相关单位进行专案查办,抓获涉案人员17名,并依法采取刑事强制措施。

2022年1月27日,北京市医疗保障局对莆田系北京前海股骨头医院罚款1.42亿元,该医院的违法事实为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。

2021年,郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。经查,该院骨科、骨结核科在2020年4月至2021年4月期间,为62名患者实施传统开放式骨科手术,植入459枚普通椎弓根螺钉,但按微创型椎弓根螺钉(长尾型)招采、登记、贴标、收费,涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出,违规金额174万元。最终,郑州医保局做出870万罚款,并暂停相应科室6个月的医保基金结算服务。

看似规模不大的基层医疗机构骗保更为隐蔽。根据最高人民法院刑事审判第三庭公布的惩处医保骗保犯罪典型案例显示,北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构,2011年至2017年间,法人靳某与时任卫生服务站药房负责人罗某,通过单位职工收集大量医保卡,采用虚假入库单、虚增药品数量等方式虚开药品骗取国家医保资金,并根据相应医保卡骗取医保资金的数额,向提供医保卡的人员分成。

5月以来,杭州市医疗保障管理服务中心通报23家药企、诊所等涉嫌骗保,予以解除或暂停医保服务协议;博乐市医保局通报一医院存在未达住院标准收住入院,骗取医疗保险基金等违规行为,作出责令限期整改、对其法定代表人进行约谈,追回医保基金7164.01元,处以违规金额三倍的罚款计14328.02元。

利刃出鞘 打击骗保“零容忍”
近日,国家医保局通报华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称“同济医院”)开展专项飞行检查结果,确认2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付约2334万元。此外,同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元,目前仍在进一步核实处理中。

4月26日,甘肃省政府召开新闻发布会介绍,到12月底,甘肃省将持续开展打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保专项整治行动。重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构,以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域。

业内人士表示,目前,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,对骗保坚决“零容忍”,让违法者无处遁形,确保医保基金安全、高效、合理使用。

串换、虚记高值医用耗材骗保

国家医保局通报显示,根据举报线索,今年3月联合国家卫生健康委、市场监管总局,对同济医院进行飞行检查,发现2017年1月至2020年9月期间,同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付2334余万元。
根据媒体报道,2022年3月,有业内人士举报,随后,国家医保局联合国家卫健委、市场监管总局等,组成高规格调查专班进行飞行检查,重点调查同济医院植入体内的骨科耗材医保结算价格。最终查明,同济医院存在以次充好等骗取医保行为。例如植入体内的钢板是200元,医院却写成600元,这不仅造成医保基金的损失,更增加了患者负担。
根据2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。
在此背景下,武汉市医保局对同济医院自查中主动退回的1915.75万元处以2倍罚款共3831.5万元;对检查发现的骗取金额418.62万元处以5倍罚款共2093.1万元,合计处罚5924.57万元。同时,责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前,医保基金损失已全部退回,罚款已全部执行完毕。
国家医保局相关负责人表示,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,任何违法违规使用医保基金的行为,损害的都是全体参保人的权益,医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。对涉案定点医疗机构,按照相关法律法规,不仅要处以行政罚款,还要暂停直至解除医保服务协议;涉及犯罪或其他领域有关问题的,还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。各定点医疗机构要以同济医院违法违规案件为戒,树牢守法意识,自觉规范医疗服务行为,为参保人员提供合理优质的医疗服务,切实履行好规范使用医保基金的主体责任。
江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清表示,国家和地方各级人民政府不断强化医保基金监管、对骗保行为持续保持高压态势的当下,同济医院违规行为的曝光无疑再一次证明了医保基金监管所面临的形势之严峻、任务之艰巨和问题治理之复杂。
蔡海清说,此前一些地方检查仅针对定点零售药店、民营和基层医疗机构这些“软柿子”,不敢碰公立大型医疗机构这些“硬骨头”,这次检查更证明了下一步仍应加大力度,确保基金安全。
值得注意的是,除了骨科存在问题外,此次飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。这意味着,同济医院未来还将面临检查组在核实处理后进一步的处罚动作。
花样繁多骗保频发

有业内人士表示,虚构药品、耗材是骗保的主要手段,例如,串联收费、重复收费、虚假收费,或将本来没有消耗的耗材在财务系统中记做已使用。这其中高值耗材由于价值高,骗保金额也会非常巨大。
另有报道显示,除了串换医用耗材,在骗保案件中,部分医院明知国家禁止重复使用一次性医疗器械,却仍然让患者使用,并收取与全新医疗器械一样的费用,走正常的报销流程,以骗取医保基金。
2022年1月27日,北京市医疗保障局对莆田系北京前海股骨头医院罚款1.42亿元,该医院的违法事实为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。
2021年,郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。经查,该院骨科、骨结核科在2020年4月至2021年4月期间,为62名患者实施传统开放式骨科手术,植入459枚普通椎弓根螺钉,但按微创型椎弓根螺钉(长尾型)招采、登记、贴标、收费,涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出,违规金额174万元。最终,郑州医保局做出870万罚款,并暂停相应科室6个月的医保基金结算服务。
看似规模不大的基层医疗机构骗保更为隐蔽。根据最高人民法院刑事审判第三庭公布的惩处医保骗保犯罪典型案例显示,北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构,2011年至2017年间,法人靳某与时任卫生服务站药房负责人罗某,通过单位职工收集大量医保卡,采用虚假入库单、虚增药品数量等方式虚开药品骗取国家医保资金,并根据相应医保卡骗取医保资金的数额,向提供医保卡的人员分成。
此外,部分药企也参与其中。2022年1月29日,深圳医保局透露,根据举报线索,于2021年7月对阿斯利康进行核查,发现该企业员工涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的行为。后在国家医保局指导下,联合深圳市公安局等相关单位进行专案查办,抓获涉案人员17名,并依法采取刑事强制措施。
国家医保局相关负责人表示,已对阿斯利康中国有关负责人进行了约谈,通报了案件阶段性调查进展,要求阿斯利康中国严格遵守法律法规,全力配合有关部门做好后续调查,并立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞。
“零容忍”打击骗保

自2018年,国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门部署开展打击欺诈骗保专项行动以来,已累计追回近583亿元。
一位业内人士坦言,医保诈骗作案过程隐秘,很多没有直接受害人,合伙一方都“受益”,打击难度难上加难。例如:回收药品,开药者骗取药物获得一定资金,经营者收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间,获得利润。规模更大的便勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。
蔡海清表示,目前地方基金监管人员在思想上还存在顾虑,不敢深挖严查,不敢从重从快处理。甚至国家飞检组查出的问题,不仅不乘胜追击,反过来还帮忙捂盖子,帮忙说情打招呼,也不敢曝光案件,担心给当地党委政府抹黑,使基金监管的威力大打折扣。
在医保基金监管力度不断加强的当下,曝出“同济医院事件”,说明依然有少数医药机构及其工作人员对加强医保基金监管的必要性和重要性认识不足,对防范欺诈骗保行为的重视程度还远远不够,还没有全面绷紧规范诊疗、合法经营这根弦,依然存在侥幸心理。
蔡海清建议,全面建立全领域、全流程、全方位、全民动员、部门联动、多方协同的医保基金监管体系,不断提高监管对象的自律意识,营造良好的社会氛围,净化制度运行环境,构筑起护卫医保基金安全的“铜墙铁壁”。
例如,全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,将医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用全部纳入监管范围,实现“全领域”监管。进一步完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,加强大数据应用,强化事前、事中监管,提升智能监控功能,不断加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。
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来源:经济参考报等

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#甘肃身边事# 【中央媒体看甘肃】甘肃庆阳:产业“挑大梁” 日子更踏实

开栏的话:今年是“十四五”开局之年,也是巩固拓展脱贫攻坚成果、全面推进乡村振兴的起步之年。巩固拓展脱贫攻坚成果是过渡期内国家乡村振兴重点帮扶县的首要任务。即日起,本报开设“奋斗百年路 起航新征程·巩固拓展脱贫攻坚成果”专栏,聚焦基层一线,充分报道各地持续开展产业和就业帮扶、做好易地搬迁后续扶持工作、有序推进乡村建设和乡村治理等方面的创新举措和典型经验。敬请关注。

2020年底,甘肃唯一的革命老区庆阳宣告脱贫退出,全市8县区、570个贫困村、14.99万户61.05万贫困人口历史性地告别绝对贫困。打赢这场艰苦卓绝的攻坚战役之后,如何巩固脱贫成果、确保脱贫成色,让群众阔步振兴新征程,是摆在庆阳市委、市政府面前的又一道新课题。

下好“产业棋”,打好“组合拳”。为进一步巩固拓展脱贫成果,接续推动老区发展和乡村全面振兴,庆阳市继续紧抓产业这个打赢脱贫攻坚战的制胜“法宝”,持续完善防贫监测和帮扶机制,充分发挥产业振兴工作专班作用,制定了关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的实施意见等,编制了肉牛、肉羊、苹果等产业集群实施方案规划,初步构建了产业振兴政策框架体系,进一步加快特色优势产业提质增效。今年上半年,全市农业产业增加值27.1亿元,农业产业增加值增速13.7%。

引育“龙头”,搭乘“大船”好远航

环县地处毛乌素沙漠边缘,曾是国家级深度贫困县,属于庆阳脱贫攻坚中难啃的“硬骨头”。然而,过去几年来,环县的脱贫攻坚步伐却十分稳健,这其中的奥秘便是因地制宜发展羊产业。

“环县一直有养羊的天然条件和传统,但没有真正形成产业,养羊带来的收益微薄。如何突破这一瓶颈,让群众发上‘羊财’?这是近些年我们县委、县政府一直在聚力攻关的问题。”环县县委书记何英禅说,“只有发展完整的产业链条,建设具有分量的产业体系,才能真正让产业强起来,群众的日子才能过得更踏实。”

环县从引进龙头企业率先发力,出台优厚政策,引入中盛农牧公司等龙头企业,建起了百万只肉羊屠宰加工厂、18万吨乳制品加工厂,向合作社及农户供应良种肉、奶羊,实行保护价收购,统一加工销售,培育本土羊业企业、技术服务公司、草业公司深度参与羊产业,实现各领域都有龙头企业带动。

庆阳市以中盛农牧公司为重点,全面助力以环县为主的相关县区高质量发展肉羊产业,引培肉羊产业化重点龙头企业13家,建成屠宰线4条,建成庆环肉羊制种基地,培育适应庆阳乃至西北舍饲养殖的肉羊新品系。帮扶单位甘肃省委组织部积极出谋划策,协调西北农林科技大学、甘肃农业大学、兰州大学与环县开展合作,为当地羊产业发展提供技术支撑。

在各方面共同努力下,环县确立了引育推广肉用羊、进口纯繁奶山羊、提纯复壮黑山羊的“三羊开泰”产业发展模式。截至今年10月底,环县羊饲养量达到267万只,带动养羊农户4.8万户,农民人均来自羊产业收入已突破6000元。

在庆阳,可以与“羊”媲美的当属“果”,庆阳市引培苹果龙头企业40多家,“庆阳苹果”品牌价值已接近20亿元,苹果产业已成为当地从业人员最多、覆盖面最广、带动效益最好的产业。同时,以圣越农牧集团为龙头打造肉鸡全产业链、以正大集团等9家重点龙头企业为引领带动发展生猪养殖产业、引进天士力等13家龙头企业擘画中药材产业新篇章……在龙头企业带动下,庆阳产业发展活力迸发,成为续航发展的动力源。

截至目前,庆阳市肉牛、肉羊、生猪、肉鸡存栏分别为450万头、380多万只、110多万头和800多万只,出栏分别为14.56万头、117万只、53万头和3300多万只,果、草、菜、药种植面积分别达到133万亩、110万亩、111万亩和46万亩。

打造“纽带”,抱团发展好帮手

杨文斌是环县毛井镇红土咀村人。在他的记忆中,他家就一直养羊。“虽然以前每家都养羊,但是每家每户养殖数量有限,都是散养,不成规模,收入也增长不大。”杨文斌说。

在环县大力发展羊产业的浪潮中,杨文斌创办合作社,带着乡亲们抱团发展。红土咀村村民刘会永说:“在合作社的带领下,我们给羊喂草都有明确的标准,比如怀孕母羊和空怀母羊、断奶羔羊和哺乳羔羊饲喂的量都不同,而且我们不用单家独户去跟市场打交道,我们只管按照配方把羊养好。”

杨文斌的养殖专业合作社上联企业,下联农户。在他的带领下,毛井镇红土咀村的189户养殖户,羊存栏已经超过1.3万余只,其中羊存栏超过100只的农户达到5户,靠羊产业收入超过10万元的农户达到20户。

杨文斌的合作社是庆阳市培育新型经营主体带富一方的缩影。记者了解到,庆阳市新引培重点龙头企业28家、累计达到350家,建成农民合作社8001家,培育家庭农场1649家,已建成宁县国家级苹果现代农业产业园,正在推进环县肉羊、镇原肉鸡、正宁肉牛等8个省级产业园创建,同时新培育“甘味”农产品区域公用品牌2个、企业品牌8个,累计区域公用品牌达到6个、企业商标品牌达到21个,环县羊羔肉列入国家体育总局训练局“国家队运动员备战保障产品”。

产业是振兴发展的根基。庆阳市提出,“十四五”时期,将重点打造肉羊、苹果、生猪、肉鸡、饲草五大产业集群,建设肉牛、中药材、瓜菜三大产业体系,力争到2025年,全市肉羊饲养量达到1000万只,苹果面积稳定在150万亩,一年生牧草面积稳定在120万亩左右,肉鸡饲养量达到1.2亿羽,生猪饲养量达到200万头,肉牛饲养量达到100万头,中药材面积稳定在55万亩,瓜菜面积稳定在120万亩。

实现这一目标,让群众小康路走得更加铿锵稳健,必须继续依靠各个经营主体。当前,庆阳正在以项目管理、以奖代补的方式,对生产运营规范、发展前景好、带动能力强的经营主体进行定向支持,计划到2025年,建成市级以上示范社2000家,合作社规范化程度达到80%以上;培育市级以上家庭农场1000家,发展种养大户4万户,培育新型职业农民5万人。

做强“链条”,增强后劲有奔头

种蛋分拣、智能孵化、苗鸡分级等孵化流程全自动化精准控制;上料、喂水、调温等养殖环节一键完成;屠宰、分割、分拣等深加工环节全程流水线作业;鸡蛋经过流水线检测、分重后装盘装箱,鸡粪运入有机肥厂处理成生物有机肥……在位于镇原县的甘肃圣越农牧发展有限公司,肉鸡产业实现了全产业链发展。

凭借“自繁、自养、自宰”全产业链优势,圣越农牧公司成为麦当劳等大型快餐企业长期战略合作伙伴。2020年底,圣越农牧公司年出栏肉鸡3600万羽,直接解决用工1万人,间接带动5万户围绕产业链条上下游实现就业增收,并形成了以种蛋孵化、饲料加工、肉鸡饲养、深加工等为主的纵向主业链,以鸡的废弃物开发利用、包装材料、储运物流等为主的横向配套产业链。

在龙头企业的引领下,环县初步形成集饲喂技术研发、饲草种植、良种繁育、规模养殖、有机肥生产、屠宰加工、冷链物流、市场营销为一体的现代肉羊全产业链,宁县形成了集优质种苗、高端基地、储藏分拣、电商销售、外向加工等于一体的苹果产业全产业链发展模式。全链条发展,让群众从产业发展的各个环节都有了收益。记者从庆阳市农业农村局获悉,目前该市有各类农产品生产、加工、储藏运销企业331家,农产品加工转化率达到55%,龙头企业全产业链带动农户3万多户。

与此同时,庆阳市会同金融部门授信苹果收贮贷款5.98亿元,落实企业融资贷款4.2亿元,支持果品经销企业提升销售贮藏能力。谋划申报农业项目97个,落实扶持资金11.5亿元,支持产业园建设、集成技术推广和产业集群培育,增强产业发展后劲。把具备发展产业条件的监测户2761户10772人纳入防返贫监测帮扶体系,落实到户奖补资金1.85亿元,扶持发展特色养殖3.29万头(只)、特色种植6.98万亩。

针对夏伏连旱、风雹和洪涝灾害,庆阳市及时识别并帮扶受灾“监测户”1031户,指导绝收户改种饲草、蔬菜等作物4000亩,通过投牛投羊等方式补栏增养5100头(只)。至目前,全市实施农业保险品种26个,落实保费1.68亿元,累计赔付到户1.94亿元,受益农户14.3万户次。
(来源:农民日报)

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