国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

【一切顺其自然,老天自有安排】

我们这一生会有各种不同的经历,其中有好的,也有坏的。得与失,贫与富,悲与喜……这所有的一切,我们都无法预料。

庄子言:人生天地之间,若白驹过隙,忽然而已。

人生短暂,如若我们一直纠缠着过去不放,定会烦恼不已,痛苦不堪。得之我幸,失之我命;看淡得失,顺其自然。才是人生最好的状态。

[微风]|看淡得失,顺其自然|[微风]

古语有云:“祸兮福所倚,福兮祸所伏。”

老子告诉我们:祸福相倚,得失相伴。

对于生活中的得失,大可不必太过在意,一切顺其自然就好。

古时候,有一个樵夫住在一座荒山脚下,生活十分贫困。一天,一位云游的道长路过此地,到樵夫家中讨了碗了水喝,樵夫看到有客来到,便热心接待了道长。道长离开的时候,给了樵夫几颗神奇的种子,并告诉樵夫:“你现在把这些种子种到身后的荒山上,你的生活就会慢慢变好的。”

樵夫接过种子,谢过道长。道长走后,樵夫立刻拿着铁锹上山,找了一块最好的土地,将神奇的种子种了下去。之后的每一天,樵夫都会上山除草,浇水,施肥。在樵夫的细心照料下,数月之后,那几颗神奇的种子已经长大,结出了一种从未见过的果子。樵夫摘下一颗尝了尝,甜美多汁,于是,便采摘了些拿去集市上去卖,果然,没过多久便销售一空。樵夫高兴极了,心想,这次发财了,道长果然没有骗我。可是,当他再次回到山上时,发现果树已被几只狗熊折断,果子也被狗熊都吃完了,地上铺满了果核。樵夫顿时嚎啕大哭,几个月的辛苦付之东流。心灰意冷的樵夫回到了家中,生活依旧贫苦。

数月之后,樵夫上山砍柴,不禁又来到了当初种果树的地方,却惊奇的发现,当初被狗熊折断的果树,现在已经长出了一片果林。树上结着数不过来的果子。樵夫这才知道,原来是当初狗熊吃完掉落在地上的果核,经过几个月的生长,才长成了现在的果林。而樵夫也因为这片果林,生活变得越来越好。

人的一生,不可能事事顺心如意,有得,有失,才是人生的常态。得到,不必太过惊喜;失去,不必,太过悲伤。得之坦然、失之淡然,发生的一切都用一颗平常心去面对,渐渐地你就会发现:凡事看开,好运自来,老天自有安排。

[微风]|看淡名利,顺其自然|[微风]

《道德经》中讲:“名与身孰亲?身与货孰多?得与亡孰病?”

有些人为了争名夺利,不惜以损害自己的身体为代价;为了求得金钱,不顾自己的健康;为了得到自己想要的东西,几近疯狂。殊不知,命里有时终须有,命里无时莫强求。每个人一生中的财富都是有定数的,一味强求,只会给自己带来灾祸。

古时候,有一个秀才进京赶考,途中需经过一条河,秀才便与同行几人合伙搭船渡河。哪知,当船行到河中央时,突降暴雨,没过多久,船体开始漏水。众人无奈,纷纷跳水逃生。秀才见状,思考片刻,也随大家跳下了船。但是,跳下船的秀才拼命的划水,也没有其他人游的快,同行的人朝着他喊道:“之前的你游泳一直很快,现在怎么落到最后了。”

秀才回道:“我从家出发前,担心家中钱财被偷,我便把铜钱都放到身上了,铜钱很重,所以游不快。”同行的人连忙劝他:“那还不赶快扔掉铜钱。”秀才回道:“这可是我的全部身家,我怎会扔掉。”其他人见劝说无果,便不再费舌。最后,船上的人都游到了岸边获救,只有秀才不肯扔掉铜钱,体力不支,被淹死在河中。

要知道:名声、钱财都是身外之物,与自己的生命比起来,一文不值。得之我幸,失之我命。看淡名利,顺其自然,才不会做出错误的选择。

人生就是一场修行。原本属于你的东西,不用刻意的去抢夺。而那些不属于你的东西,你也强求不来。尽人事,听天命。遵从内心,一切顺其自然,老天自有安排。

文|逍遥子

#读书##人生感悟##人生微语#

龙作为一种可能存在的神秘生物,在历朝正史中都不乏记载,人们普遍把龙的出现视为祥瑞。正常情况下史书中记载的龙,但基本都是单个的目击记录,比如某年某月某地出现什么样的龙。以宋朝三百多年的历史为例,有宋一朝目击到龙的记载有8起,无论江龙、井龙、驴头龙、黑龙、赤龙等,都是单个的龙突然出现的。但凡事都有例外,宋孝宗年间江西武宁县的龙坠珠事件,则是目击出现了两条缠斗的龙。那两条龙为什么缠斗?俗话说二龙戏珠,那被两只龙遗弃的宝珠是什么?这真的是龙在缠斗吗?1、空中缠斗的两条龙宋孝宗乾道五年(1169年)七月二十一的时候,江南西路隆兴府武宁县复塘村的天空中,大白天毫无预兆的下起了暴雨。因为是正值七月暑天,所以阴晴无常可以理解,毕竟夏天雨说来就来,不过这就苦了一群放牛的牧童。因为雨下得太仓促,他们压根没有可以避雨的地方,只好赶着牛来到一处田垄上,希望赶紧抄近路回家。虽然天上的雨还在下,但是很快牧童们就发现天上不对劲了,抬头一看这辈子都忘不了。“见西北方电光中,二龙斗良久。”(《夷坚志·丁志卷十九·复塘龙珠》)西北方天空的电闪雷鸣中,居然有两条龙在暴雨中缠斗,而是一打就停不下来了。有宋一代的所有龙目击事件中,这是唯一一起出现两条龙的,也是上下五千年少见的双龙斗。此等稀罕事别说是牧童,那就算是个大人遇见了,肯定也得愣着观看,几辈子也遇不上这热闹啊。至于两龙缠斗的过程和细节,大部分记录这件事的资料,都没有一分一毫的提及。所以龙到底是怎么缠斗的,是像蛇一样用身子卷,还是像鹰一样用爪抓,又或者是像虎豹一样用嘴撕咬,那就只能靠脑洞去填补了。最后两条龙是怎么停下来厮打呢?被几声震天的雷响给劝住了,其实就是给吓停手了。“大雷雨,二龙奔逃。”(《宋史·五行一》)这几声雷响是从哪传出来的呢?两条龙在天的西北方缠斗,但是炸雷是从东南方出来的。“俄顷迅雷起东南,二龙奔逃。”(《文献通考·物异考十九》)如果按照迷信的说法看,那肯定天上的神仙来“劝架”了,两位真龙还是收了神通吧。但是也不排除是两条龙打得太投入,被突如其来的炸雷响给吓住了,所以都收手逃离了现场。至于怎么逃的?逃到哪里去了?是逃到很远的地方消失了,还是瞬间就消失了?资料中都没有提到。因为二龙在雨中缠斗,并不是这场灵异事件的聚焦点,聚焦点是他们逃跑后丢下的东西。2、原来龙真的是戏珠的咱们都听过“二龙戏珠”这个成语,咱们也在图画中、雕塑中,看到过二龙戏珠的场面。但是看过真二龙戏珠的人,恐怕就只有这群避雨的牧童了,因为半空中真的落下了龙珠。“二龙奔逃,坠一物于半空中,大如车轮。”(《夷坚志·丁志卷十九·复塘龙珠》)这个坠落下来的东西,咋一看圆啾啾的跟车轮一样大小,但这只是一种视觉差。因为这个“车轮”周围还有气体围绕:“红霞白云,盘旋围绕。”(《夷坚志·丁志卷十九·复塘龙珠》)等到这个“车轮”坠落在地后,边上的红霞白云就逐渐散去,龙珠的真实面目才赫然出现。这个龙珠并没有车轮那么大,体积顶多跟野鸭蛋大小,但是还能忽闪忽闪地冒着亮光。“其光渐微,仅若凫卵大,圆明如珠。”(《夷坚志·丁志卷十九·复塘龙珠》)两条龙被炸雷劝开后,天上的暴雨也就逐渐停止了,避雨的牧童也赶到了坠珠的地方。没的说,谁不想要这个宝物发财致富?所以一群牧童就厮打到了一起,都想把龙珠据为己有。随后又有两个雨后砍柴的樵夫经过,以为这些傻孩子在争夺石头,于是就给他们出了个主意。一块破石头犯得着打架吗?我一斧子给你劈开不就完了?这样你们都能得到一块。但是樵夫不知道劈的是龙珠,所以几斧子砸下去后,“石头”并没有被敲开。“为击以斧,欲碎而分之,极力不少伤。”(《夷坚志·丁志卷十九·复塘龙珠》)估计实在是劈不开,所以樵夫们就很无趣地离开了,至于龙珠最后被哪个牧童所得。那就不清楚了。但是有一件事可以肯定,那就是见过龙珠的牧童们,回去肯定不会保密。所以空中坠落龙珠的风声,很快传到了当地土豪余氏的耳朵里,余氏就找到手拿龙珠的牧童家。用几十文钱就给买走了。当然也可能是忽悠走的,或者是威逼利诱走的,反正余氏是拿到手了。“相近富人余氏,闻之来观,见光采异常,知其龙珠也。易以数十钱。”(《夷坚志·丁志卷十九·复塘龙珠》)余氏拿到龙珠后也是当宝贝供着,但是没事的时候也会拿起来研究把玩,余氏发现拿着龙珠对着太阳的时候,里面会映照出仙女的样子。天下没有不透风的墙,余氏手里有龙珠的事,很快就传到了当地官员吴明可的耳朵里,吴明可自然对龙珠表现出浓厚的兴趣。就像余氏去牧童家购买一样,吴明可也来到余氏家访问,而且毫不避讳的说要买龙珠。余氏自然不会像牧童那样听话,他就拿出一个其他材质的宝珠,冒充龙珠送给了吴明可。算是把吴明可忽悠走了。“闻而访之,余氏以伪珠塞命。”(《夷坚志·丁志卷十九·复塘龙珠》)但是自此之后,龙珠的下落就不得而知了,是还在余氏手里收藏,或者在其他权贵手里。那就不得而知了。不过龙珠的事并没有完,按说出现二龙戏珠是吉兆,但是武宁县随后就遇上了连年水灾。“自是连岁有水灾。”(《宋史·五行一》)按照迷信的说法来看,武宁县的水灾肯定跟龙有关,因为二龙相斗并不是好事。《易经·坤卦》载:“上六,龙战于野,其血玄黄。”两条龙在田野上争斗,流出了玄黄色的血,这是凶险灾祸的象征。所以当时人包括《宋史》,都认为此后的水灾的龙相斗,以及坠落的龙珠有关。而且宋朝的龙出现事件中,也有龙引发水灾的记载,武宁县并不是个例。“乾德五年夏,京师雨,有黑龙见尾于云际,自西北趋东南,占主大水。明年,州府二十四水坏田庐。”(《宋史·五行一》)但以现在的认知来看,二龙坠珠事件与此后水灾,可能纯粹就是巧合而已。不过最值得质疑的问题则在于,牧童们看到的二龙缠斗,真的就是普遍认知的龙吗?龙珠又真的是龙珠吗?3、有没有可能是外星飞行器?宋朝人认知的龙,跟咱们现在认定的龙形象,其实还是有很大差距的。比如宣和年间的开封县龙现身事件中,那条龙长得并不像现在的龙,甚至跟常见的驴差不多。但《宋史》则宣称:“与世所绘龙无异。”(《宋史·五行一》)咱们现在的关于龙的印象中,有见过驴头、狗身、鹿角龙的吗?但《宋史》说当时的龙就长这样。所以牧童所见的龙真的是龙吗?会不会他们把所见到能飞的东西,都默认为就是龙呢?咱们不妨开一个脑洞:会不会牧童们看到的并不是“龙”,其实只是其他能飞的物体呢?比如是两艘天外飞行器。如果真遇到这样离谱的情况,别说是牧童解释不了,就算是拉来十个翰林学士,他们也同样解释不了。最后还是会归结成比较异类的“龙”。但假如真是两艘天外飞行器,而且是那种长条或者雪茄型的,是不是就有类似于龙的形状了?如果又恰好是两艘长条状飞行器,在高空中近距离并排飞行的话,甚至还会做着各种飞行动作。是不是让地上的牧童看到了,就会以为是两条“龙”在缠斗呢?而且厮杀的是难舍难分。而最后劝开龙的那几声雷震,有没有可能并不是炸雷,而是其他飞行器(母舰)发出的集合信号呢?“东南震霆数声起,逐退之。”(《夷坚志·丁志卷十九·复塘龙珠》)两艘长条状的飞行器,在收到集合或者撤离的信号后,就紧急分开进行撤离了。然后地上观看的牧童就会觉得,就是天空中的雷震把两条龙劝开了,毕竟刚好就是暴雨天。所以天空响炸雷很正常。至于天空坠落下来的“龙珠”,有没有可能只是天外飞行器,在执行完某种任务后,扔下的某种“一次性工具”呢?或者是在紧急撤退中,两艘飞行器不慎发生了剐蹭,所以飞行器的某个零件掉落。无论是哪种情况发生,这个坠落的“龙珠”都是从高空掉下,必然在大气摩擦中产生摩擦。或者“龙珠”本身就是极具高温的存在。所以才能在暴雨的情况下,还能够产生“白云红霞”环绕的景象,其实就是高温遇到水产生的蒸汽。这才能够给人一种车轮大小的观感。在经过一系列的燃烧后,“龙珠”就只剩下野鸭蛋大小了,然后就被一群牧童争抢。因为这种飞行器的某种部件,所铸造的材质异常坚硬,所以就算是斧子也不能伤害。至于余氏对着太阳看到仙女图像,则很有可能“龙珠”是半透明状,里面所映射的某种影像,恰好像个女人的模样。所以余氏就想象成了仙女的样子。至于这颗龙珠最后的下落,很有可能因为就是材质虽然稀有,但并没有任何神奇之处。所以久而久之就无人关注,以至于下落不明了。当然以上只是一个脑洞,或许这个世界上真的有龙,至少在历朝史书中不乏其踪影。(一家之言,求同存异,感谢您的阅读)


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