【明玥一问一答 | 垂体微腺瘤的治疗】
提问：有一患者，闭经1年，催乳素39ng/ml，有泌乳，垂体核磁示垂体微腺瘤，甲功、肝功、肾功均正常，体质指数22。请教一下溴隐亭怎么口服？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、高催乳素血症相关问题
1、催乳素升高的原因：催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控，一般情况下催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高：（1）生理性高催乳素血症：催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化，如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。（2）药物性高催乳素血症：许多药物可引起催乳素升高，常见如下：①多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药：如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药：如西咪替丁等。（3）病理性高催乳素血症A通路受阻：下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤，神经胶质瘤，头颅外伤引起垂体柄切断等。B垂体疾病垂体肿瘤：垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大。空泡蝶鞍症：发生率为5.5%~23.5%。C原发性和继发性甲状腺功能减退。D慢性肾功能衰竭，此时催乳素排泄受到影响，从而催乳素升高。E肝硬化或肝性脑病：因为雌激素，催乳素等激素要在肝脏中灭活，而肝病时，灭活作用减弱，所以催乳素升高。F妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。（4）特发性高催乳素血症：如果什么原因都没找到，那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示，其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高，而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中，部分可能是巨分子催乳素血症，这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。
2、催乳素升高会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制雌激素的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重：①黄体功能不足；②稀发排卵、无排卵；③低促性腺激素性闭经：此时FSH、LH、雌激素都是非常低了。
3、催乳素要查它的最低值而不查最高值，而单次查的高值可能是应激刺激的升高，应该复查。复查时要在月经第2~4天（虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大，但在卵泡早期还是最低的，因为雌激素会刺激垂体催乳素细胞分泌催乳素，在卵泡早期时，雌激素最低，所以催乳素也最低），上午10~11点之内（催乳素在上午10点-下午2点为最低值），不要打瞌睡，静坐半小时到1小时，复查真实的催乳素值，如果2次查，1次高，1次正常，我们即考虑催乳素正常。因为如果真正存在高催乳素血症时，任何时候查都会升高的。
4、高催乳素血症的治疗方案有：药物治疗、手术治疗、放射治疗。如果患者临床上无明显肿瘤压迫症状，则首选药物治疗：多巴胺受体激动剂，多用溴隐亭。溴隐亭是多巴胺受体激动剂，可以与垂体泌乳素细胞上面的多巴胺受体相结合，从而抑制催乳素的释放。我们希望它与多巴胺D2受体相结合，但是它的特异性比较差，除了与D2受体相结合外，还与D1受体相结合，从而可导致体位性低血压和胃肠道反应。所以要叮嘱患者服药时需要餐中服，先服半片，3~4天适应后再加半片，一直加到所需用的剂量，溴隐亭每天最大使用剂量可为15mg。对于垂体微腺瘤使用溴隐亭后，当减量为小剂量维持，催乳素在正常范围，腺瘤消失或呈空泡蝶鞍，维持2年，可以试停药观察。但是溴隐亭对垂体微腺瘤、大腺瘤抑制作用是可逆性的，也就是说停药后可能会复发，如果复发再次使用溴隐亭，效果仍然很好，对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。
二、分析病例
1、这个患者垂体核磁示垂体微腺瘤，而且闭经1年，目前考虑垂体微腺瘤，需要治疗。
2、但是这个疾病有些困惑，因为垂体腺瘤有45%是分泌催乳素的肿瘤，还有一部分是无功能的，及分泌其他功能的一些肿瘤。如果是分泌催乳素的垂体微腺瘤，催乳素是比较高的，而且肿瘤体积越大，催乳素越高。而患者的催乳素不是很高，但同时伴有临床症状闭经、泌乳。在催乳素检测中，有一个“HOOK”现象或者叫“钩子现象”，即个别患者有典型的高催乳素血症临床表现，同时核磁证实为垂体腺瘤，而实验室测定值却很低或正常，需要用倍比稀释1∶100的方法重复测定患者血清催乳素水平。
3、一般来说垂体微腺瘤的患者催乳素值比较高，而她只轻微高一些，这个情况可以去和化验室协商，让他们按1:100稀释血液以后，再重新复查，有可能催乳素值就会很高。如果很高的话，就和分泌催乳素的垂体微腺瘤相对应，符合垂体微腺瘤的表现，此时首选溴隐亭来治疗。如果复查仍然升高不明显，就要考虑是无功能的肿瘤，建议到神经外科进一步诊治。
原文链接：https://t.cn/A6M9JT38
提问：有一患者，闭经1年，催乳素39ng/ml，有泌乳，垂体核磁示垂体微腺瘤，甲功、肝功、肾功均正常，体质指数22。请教一下溴隐亭怎么口服？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、高催乳素血症相关问题
1、催乳素升高的原因：催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控，一般情况下催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高：（1）生理性高催乳素血症：催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化，如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。（2）药物性高催乳素血症：许多药物可引起催乳素升高，常见如下：①多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药：如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药：如西咪替丁等。（3）病理性高催乳素血症A通路受阻：下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤，神经胶质瘤，头颅外伤引起垂体柄切断等。B垂体疾病垂体肿瘤：垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大。空泡蝶鞍症：发生率为5.5%~23.5%。C原发性和继发性甲状腺功能减退。D慢性肾功能衰竭，此时催乳素排泄受到影响，从而催乳素升高。E肝硬化或肝性脑病：因为雌激素，催乳素等激素要在肝脏中灭活，而肝病时，灭活作用减弱，所以催乳素升高。F妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。（4）特发性高催乳素血症：如果什么原因都没找到，那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示，其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高，而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中，部分可能是巨分子催乳素血症，这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。
2、催乳素升高会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制雌激素的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重：①黄体功能不足；②稀发排卵、无排卵；③低促性腺激素性闭经：此时FSH、LH、雌激素都是非常低了。
3、催乳素要查它的最低值而不查最高值，而单次查的高值可能是应激刺激的升高，应该复查。复查时要在月经第2~4天（虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大，但在卵泡早期还是最低的，因为雌激素会刺激垂体催乳素细胞分泌催乳素，在卵泡早期时，雌激素最低，所以催乳素也最低），上午10~11点之内（催乳素在上午10点-下午2点为最低值），不要打瞌睡，静坐半小时到1小时，复查真实的催乳素值，如果2次查，1次高，1次正常，我们即考虑催乳素正常。因为如果真正存在高催乳素血症时，任何时候查都会升高的。
4、高催乳素血症的治疗方案有：药物治疗、手术治疗、放射治疗。如果患者临床上无明显肿瘤压迫症状，则首选药物治疗：多巴胺受体激动剂，多用溴隐亭。溴隐亭是多巴胺受体激动剂，可以与垂体泌乳素细胞上面的多巴胺受体相结合，从而抑制催乳素的释放。我们希望它与多巴胺D2受体相结合，但是它的特异性比较差，除了与D2受体相结合外，还与D1受体相结合，从而可导致体位性低血压和胃肠道反应。所以要叮嘱患者服药时需要餐中服，先服半片，3~4天适应后再加半片，一直加到所需用的剂量，溴隐亭每天最大使用剂量可为15mg。对于垂体微腺瘤使用溴隐亭后，当减量为小剂量维持，催乳素在正常范围，腺瘤消失或呈空泡蝶鞍，维持2年，可以试停药观察。但是溴隐亭对垂体微腺瘤、大腺瘤抑制作用是可逆性的，也就是说停药后可能会复发，如果复发再次使用溴隐亭，效果仍然很好，对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。
二、分析病例
1、这个患者垂体核磁示垂体微腺瘤，而且闭经1年，目前考虑垂体微腺瘤，需要治疗。
2、但是这个疾病有些困惑，因为垂体腺瘤有45%是分泌催乳素的肿瘤，还有一部分是无功能的，及分泌其他功能的一些肿瘤。如果是分泌催乳素的垂体微腺瘤，催乳素是比较高的，而且肿瘤体积越大，催乳素越高。而患者的催乳素不是很高，但同时伴有临床症状闭经、泌乳。在催乳素检测中，有一个“HOOK”现象或者叫“钩子现象”，即个别患者有典型的高催乳素血症临床表现，同时核磁证实为垂体腺瘤，而实验室测定值却很低或正常，需要用倍比稀释1∶100的方法重复测定患者血清催乳素水平。
3、一般来说垂体微腺瘤的患者催乳素值比较高，而她只轻微高一些，这个情况可以去和化验室协商，让他们按1:100稀释血液以后，再重新复查，有可能催乳素值就会很高。如果很高的话，就和分泌催乳素的垂体微腺瘤相对应，符合垂体微腺瘤的表现，此时首选溴隐亭来治疗。如果复查仍然升高不明显，就要考虑是无功能的肿瘤，建议到神经外科进一步诊治。
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#今天秋分#
爷爷奶奶原来一天吃四顿饭，还有零食和水果，晚上七点半八点那顿简餐是牛奶和蛋糕～
爷爷晚上喝牛奶的时候说，以前都是我俩一起喝牛奶，说奶奶总是看着，说到点了，该喝牛奶了，每次出门爷爷也会随身给奶奶带块蛋糕以防她随时饿，好给她吃～现在爷爷都不怎么愿意喝牛奶吃蛋糕，怕他晚上饿，晚上都得给他准备好了他再吃，或者不想吃～以前都是他把一切准备好了，端给奶奶吃，奶奶就坐那等着，吃完了爷爷再去洗碗，奶奶就自己去玩去了～
昨天奶奶尿量1100ml，有好转，血钾也正常了，开始再次给她打血浆和葡萄糖，之前因为她不排尿不排便，把营养餐和水还有一些针都停掉了，她肾功不好，不排尿，手很肿～后来又出现了房颤…
爷爷说，有口气也好啊…[悲伤]
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爷爷奶奶原来一天吃四顿饭，还有零食和水果，晚上七点半八点那顿简餐是牛奶和蛋糕～
爷爷晚上喝牛奶的时候说，以前都是我俩一起喝牛奶，说奶奶总是看着，说到点了，该喝牛奶了，每次出门爷爷也会随身给奶奶带块蛋糕以防她随时饿，好给她吃～现在爷爷都不怎么愿意喝牛奶吃蛋糕，怕他晚上饿，晚上都得给他准备好了他再吃，或者不想吃～以前都是他把一切准备好了，端给奶奶吃，奶奶就坐那等着，吃完了爷爷再去洗碗，奶奶就自己去玩去了～
昨天奶奶尿量1100ml，有好转，血钾也正常了，开始再次给她打血浆和葡萄糖，之前因为她不排尿不排便，把营养餐和水还有一些针都停掉了，她肾功不好，不排尿，手很肿～后来又出现了房颤…
爷爷说，有口气也好啊…[悲伤]
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8月8号
昨天晚上和妈妈好说歹说她才答应我去住院，我的本意是觉得这几天腹胀，腿肿尿少，我怕肾功出问题，如果查血没问题就当住几天院补补白蛋白。凌晨四点，爸爸喊我说妈妈在卫生间扶不住了，疼了一晚上，还非常烦躁，我们只能立刻赶去医院，我原本为了方便住院，提前一天问了值班医生刚好是我们熟悉的管床医生，开始联系她让她做好准备。我们把非常烦躁不配合的妈妈抬下楼，整个搬下楼的过程远远不像搬一个瘦弱的病人，在去医院的短短五分钟，妈妈在车里状态非常不稳定，开始有点失去意识，胡言乱语，一直喊困，盗汗，我原本以为可能是单纯奥施康定导致的呼吸抑制导致，后来看到皮肤出现了典型花斑纹？四肢厥冷，意识到妈妈休克了，一到科室，开始上氧气、监护，血氧饱和只有50？血压68/40我当时看到只觉得肯定是四肢循环不行，我只在抢救病人要失败的时候才看这种数值。小韩姐把我拉出去“很危险，很有可能就几分钟了你要有心理准备”我当时第一反应是懵店，然后立刻反驳“不会，她这个状态已经很长时间了，氧合上来就好了，先接通路吧”小韩姐估计看我难以接受，一边去下医嘱一边找我爸谈话，循环实在换了两个静脉都抽不出来血，我提出直接抽动脉，一起把血气给做了，跑去借血气针，护士姐姐告诉我科里已经一年多没有抽过血气了当时血压血氧还是上不去，请icu会诊，上多巴胺，唉我现在想想有点后悔没有直接去急诊，感觉急诊可能处理会更好一些，但是毕竟科里更了解病情，一个多小时了，情况还不见好转。我有点忙不过来，也确实怕真的马上出问题，给四姨打了电话，对于家里有病人的人来说，没有比半夜的电话更可怕的事了。一会四姨和大娘大爷姑姑就到了，我再次被谈话，小韩姐让我现在两手准备，去买衣服，我突然平静了，或许这半年时间无数次的想象失去，或者无数次被权威告诉“你马上就会失去”我不能慌，我没时间慌。我把大娘拉出去“去买衣服吧”大娘立刻呆住瞬间流下眼泪，一方面是一直不见好的状况，一方面完全没有心理准备的家人。一上午，除了问病情血结果，就是在签知情同意书。关系不错的几个医生各个帮我看检查结果，分析讨论用药，找我谈话，让我想开，做好准备，行动上重视，也要有能力接受。意识不清，代谢性酸中毒，严重感染，凝血功能紊乱，bnp超标，严重低蛋白血症，严重低血压，恶化严重的肝功肾功，一个好消息都没有。持续泵多巴胺，幸运的是多巴胺敏感，代酸缓解，花斑慢慢缓解，为了明确病因冒着巨大风险泵着多巴胺去做了平扫，肺部严重炎症，胃部胀气，大量腹水，肝部进展，腹膜种植转移。结合用药史开始怀疑是免疫性肺炎
昨天晚上和妈妈好说歹说她才答应我去住院，我的本意是觉得这几天腹胀，腿肿尿少，我怕肾功出问题，如果查血没问题就当住几天院补补白蛋白。凌晨四点，爸爸喊我说妈妈在卫生间扶不住了，疼了一晚上，还非常烦躁，我们只能立刻赶去医院，我原本为了方便住院，提前一天问了值班医生刚好是我们熟悉的管床医生，开始联系她让她做好准备。我们把非常烦躁不配合的妈妈抬下楼，整个搬下楼的过程远远不像搬一个瘦弱的病人，在去医院的短短五分钟，妈妈在车里状态非常不稳定，开始有点失去意识，胡言乱语，一直喊困，盗汗，我原本以为可能是单纯奥施康定导致的呼吸抑制导致，后来看到皮肤出现了典型花斑纹？四肢厥冷，意识到妈妈休克了，一到科室，开始上氧气、监护，血氧饱和只有50？血压68/40我当时看到只觉得肯定是四肢循环不行，我只在抢救病人要失败的时候才看这种数值。小韩姐把我拉出去“很危险，很有可能就几分钟了你要有心理准备”我当时第一反应是懵店，然后立刻反驳“不会，她这个状态已经很长时间了，氧合上来就好了，先接通路吧”小韩姐估计看我难以接受，一边去下医嘱一边找我爸谈话，循环实在换了两个静脉都抽不出来血，我提出直接抽动脉，一起把血气给做了，跑去借血气针，护士姐姐告诉我科里已经一年多没有抽过血气了当时血压血氧还是上不去，请icu会诊，上多巴胺，唉我现在想想有点后悔没有直接去急诊，感觉急诊可能处理会更好一些，但是毕竟科里更了解病情，一个多小时了，情况还不见好转。我有点忙不过来，也确实怕真的马上出问题，给四姨打了电话，对于家里有病人的人来说，没有比半夜的电话更可怕的事了。一会四姨和大娘大爷姑姑就到了，我再次被谈话，小韩姐让我现在两手准备，去买衣服，我突然平静了，或许这半年时间无数次的想象失去，或者无数次被权威告诉“你马上就会失去”我不能慌，我没时间慌。我把大娘拉出去“去买衣服吧”大娘立刻呆住瞬间流下眼泪，一方面是一直不见好的状况，一方面完全没有心理准备的家人。一上午，除了问病情血结果，就是在签知情同意书。关系不错的几个医生各个帮我看检查结果，分析讨论用药，找我谈话，让我想开，做好准备，行动上重视，也要有能力接受。意识不清，代谢性酸中毒，严重感染，凝血功能紊乱，bnp超标，严重低蛋白血症，严重低血压，恶化严重的肝功肾功，一个好消息都没有。持续泵多巴胺，幸运的是多巴胺敏感，代酸缓解，花斑慢慢缓解，为了明确病因冒着巨大风险泵着多巴胺去做了平扫，肺部严重炎症，胃部胀气，大量腹水，肝部进展，腹膜种植转移。结合用药史开始怀疑是免疫性肺炎
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