2020权威发布,痛风诊疗规范来了!

痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积在关节所致的晶体相关性关节病,其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属代谢性风湿病的范畴。

根据不同时期、不同地区报告,目前我国痛风的患病率为1%~3%,并呈逐年上升趋势,男性多见,女性大多出现在绝经期后。国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示,男∶女为15∶1,平均年龄48.28岁,近年来逐步趋于年轻化。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。

一、临床表现

(一)病程(图1)

1.急性发作期:

典型痛风发作常于夜间发作,起病急骤,疼痛进行性加剧,12 h左右达高峰。

疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。受累关节及周围软组织红肿,皮温升高,触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。

多数患者首次发作多为单关节受累,50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢,如足背、足跟、踝、膝关节,指、肘、腕关节也可受累。随着病程进展,反复发作的患者受累关节逐渐增多。

2.发作间歇期:

痛风发作缓解后一般无明显后遗症状,偶有炎症区皮肤色素沉着。

二次发作的间隔时间无定论,多数在初次发作后1~2年内复发,随着病情的进展,发作频率逐渐增加,发作持续时间延长,无症状的间隙期缩短。

3.慢性痛风石病变期:

皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果,两者经常同时存在。

皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处,外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物,破溃后排出白色粉状或糊状物,不易愈合。

慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成,表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍。

(二)并发症和伴发疾病 (图2)

二、辅助检查

1.常规化验包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白和泌尿系统超声检查等。

2.血尿酸测定:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹检测,血尿酸>420 μmol/L(7 mg/dL)时,诊断高尿酸血症。

3.尿尿酸测定:测定前需严格低嘌呤饮食5 d后才能进行,24h尿尿酸排泄量>600 mg为尿酸生成过多型;<600 mg为尿尿酸排泄减少型;但不能除外两种情况同时存在。

4.HLA-B*5801基因检测:与使用别嘌醇产生严重不良反应密切相关。有条件的地区应用别嘌醇前应进行基因检测。

5.影像学:图3

6.关节腔穿刺/痛风石抽吸物MSU结晶检查:偏振光显微镜下表现为2~20 μm强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体。但即使是痛风发作期该检查也有阴性。

三、痛风分类标准

痛风诊断被广泛认可的是美国风湿病学会(ACR)1977年痛风分类标准及2015年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)共同制定的痛风分类标准(表1、表2)。

2018年EULAR推荐三步诊断痛风:

第一步,寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的MSU晶体。

如果第一步不可行,第二步通过临床诊断[建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上,满足下列特征时考虑临床诊断(高度怀疑但非特异性表现):足部(特别是第一跖趾关节)或踝关节单关节受累,之前类似的急性关节炎发作史,快速开始的剧烈疼痛和肿胀(24h内达峰),皮肤发红,男性且存在相关的心血管疾病和高尿酸血症]。

第三步,当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时,建议寻找MSU晶体沉积的影像学证据,特别是超声或双能CT。

值得一提的是,这两个痛风分类标准,均将关节穿刺液镜检发现MSU作为诊断金标准。

四、治疗方案及原则

(一)非药物治疗

痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理,首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等;其次是控制痛风相关伴发病及危险因素,如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。

需强调的是,饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。

(二)药物治疗

1.降尿酸治疗的指征:

目前国内一般推荐:痛风性关节炎发作≥2次;或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项:年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害[估算肾小球滤过率(eGFR)<90 mL/min]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全,则立即开始药物降尿酸治疗。

2019年ACR会议上公布的痛风临床实践指南(草案)中,对药物降尿酸治疗的指征按照不同推荐强度给出了建议:图4

2.降尿酸治疗的时机:

因血尿酸波动可导致痛风急性发作,大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物,须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

3.降尿酸治疗的目标和疗程:

痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L,并长期维持;

若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作,降尿酸治疗目标为血尿酸<300 μmol/L,直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善,可将治疗目标改为血尿酸<360 μmol/L,并长期维持。

但血尿酸不低于180 μmol/L。

4.降尿酸治疗:

降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄(苯溴马隆)两类。

(1)别嘌醇:作为一线治疗选择。成人初始剂量50~100 mg/d,每4周左右监测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50~100 mg,最大剂量600 mg/d,分3次服用。

肾功能不全患者需谨慎,起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR,缓慢增加剂量。eGFR15~45 mL/min者推荐剂量为50~100 mg/d;eGFR<15 mL/min者禁用。此外建议治疗前进行HLA-B*5801基因检测。

(2)非布司他:初始剂量20~40mg/d,每4周左右评估血尿酸,不达标者可逐渐递增加量,最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全(eGFR≥30 mL/min)者无须调整剂量,重度肾功能不全(eGFR<30mL/min)者慎用。

(3)苯溴马隆:成人起始剂量25~50 mg/d,每4周左右监测血尿酸水平,若不达标,则缓慢递增剂量至75 mg/d~100 mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者,eGFR20~60mL/min者推荐剂量不超过50 mg/d;eGFR<20 mL/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间,应多饮水以增加尿量。

(4)其他降尿酸药物目前国内均未上市,不建议将其作为一线用药。

5.急性期治疗:

急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息,抬高患肢,最好在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药。国外也有应用白细胞介素-1(IL-1)受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。

(1)秋水仙碱

建议应用低剂量秋水仙碱,首剂1 mg,此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12 h内开始用药,超过36 h疗效明显下降。eGFR 30~60 mL/min时,秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d;eGFR15~30 mL/min时,秋水仙碱最大剂量0.5 mg/2d;eGFR<15 mL/min或透析患者禁用。

使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂(如环孢素或克拉霉素)的患者禁用秋水仙碱。

(2)非甾体抗炎药

痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型,主要包括非特异性环氧化酶(COX)抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险;特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险降低50%左右,但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。图5

(3)糖皮质激素

主要用于急性痛风发作伴有全身症状,或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌,或肾功能不全的患者。

一般推荐泼尼松0.5 mg/(kg·d)连续用药5~10 d停药,或用药2~5 d后逐渐减量,总疗程7~10 d,不宜长期使用。

6.药物降尿酸治疗期间预防痛风急性发作:

降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状,可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月,口服小剂量秋水仙碱0.5 mg,1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时,考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时,也可应用小剂量泼尼松(5~10 mg/d)预防发作,但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。

参考文献:徐东, 朱小霞, 曾学军, et al. 痛风诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(06):421-426.

来源:医学界风湿与肾病频道

详解房地产企业债权收益权转让金交所挂牌融资
中企祥和李菲l33ll4663ZO有多年从事金交所挂牌及私募的经验感恩相遇您有什么问题可直接关注咨询

作为经地方政府审批成立的机构,承载了国有资产转让功能的金交所,直接监督主体一般为地方国资委和金融发展服务(工作)办公室(简称金融办)。但由于对金融风险的重视,中央政府从金交所发展的早期就开始介入了监管。

房地产业作为资金密集型产业,对资金具有非常强的依赖性,不论是前期开发拿地,还工程实施阶段均需要大量的资金支持,故融资成为房地产开发企业项目开发必不可少的环节。然而近年房企受地产调控政策影响,银行贷款、境内外发债、信托等外部融资渠道逐渐收紧,不少房地产开发商开始选择借道金交所进行融资。对于房地产开发企业如何借道金交所,投资者在投资中又应重点哪些方面,本文将对此进行分析。

金融资产交易中心,有的称为金融资产交易所(以下简称地方金交所-交易所),其经省人民政府批准设立,开展基础资产交易、权益资产交易及信息耦合业务的场所,大部分为国有控股的金融资产交易场所。

金交所在多层次资本市场的定位:

金交所的意义:

盘活金融资产、便利企业融资,从金融创新看,特别是为非标资产提供了一个相对明确,规范,具有公信力的交易平台。

金交所的成立条件:

须取得所在省人民政府的批复,才能在工商局办理营业执照。

金交所的监管部门:

由地方金融办进行监管,由证监会的牵头部门部际联席会进行统筹协调与督导。

金交所的股东结构:

多以各地方国资委为主,券商,大型集团为辅。

金交所的商业模式:

① 通道类:金交所为所在地省政府批准成立,“国资”背景意味着强大的公信力。为交易双方提供登记托管、资金划转服务,出具交易完成确认证明

② 投融资平台:为小贷公司、租赁公司、资产管理公司等机构提供再融资渠道

金交所的交易对象:

① 基础资产交易(金融国有资产、不良金融资产、委托债权投资、应收账款等)

② 权益资产交易(信托受益权、应收账款收益权、小贷资产收益权、融资租赁收益权、商业票据收益权等)

1

房企主流外部融资渠道收紧

目前房地产企业融资渠道主要有银行、信托、私募基金、券商渠道等,融资方式主要为银行贷款、信用债、资产证券化、境外债、非标融资、股权融资等。

其他融资渠道

私募、公司债、境外债、短期融资券等也是房地产开发企业融资的主要方式,但目前房地产开发企业通过私募、公司债、境外债等方式融资渠道也受到限制,如《证券期货经营机构私募资产管理计划备案管理规范第4号―私募资产管理计划投资房地产开发企业、项目》明确规定私募资产管理计划不得通过银行委托贷款、信托计划、受让资产收(受)益权等方式向房地产开发企业提供融资,用于支付土地出让价款或补充流动资金,且中基协多次强调不得搞明股实债,再如2019 年7月,发改委发布的《关于对房地产企业发行外债申请备案登记有关要求的通知》要求房企发行外债只能用于置换未来一年内到期的中长期境外债务。

2

房企借道金交所融资的业务模式及投资重点

在主流外部融资渠道持续收缩的情况下,不少房地产开发商开始借道金交所寻求出路。目前房地产开发商与金交所合作的产品模式主要有债权收益权转让和定向融资计划两种,下文将具体介绍这两种业务模式及投资者需的重点。

债权收益权转让模式

房企债权收益权转让是指融资方将已形成的债权收益权通过金交所挂牌备案登记转让给投资者进行融资,资金投向多为房地产开发项目,融资方通常为房地产开发企业旗下子公司。

同时在此模式下,融资方通常也会引入第三方机构进行增信,由第三方机构提供担保、承诺回购,其中第三方担保机构多为关联公司或集团母公司,如弘阳地产发行的某个债权收益权转让项目,该项目融资方为弘阳地产旗下子公司,转让的底层资产为旗下保理公司持有的房地产开发项目的应收债权,并由弘阳置地提供担保。

定向融资计划模式

定向融资计划是指房地产开发企业将以直接融资为目的,并约定在一定期限还本付息的产品在金交所备案登记,投资者通过金交所认购投资,其中发行方也就是直接融资方,通常为房地产开发企业旗下某个房地产开发项目的主体,并且在此模下,融资方通过也会引入第三方机构提供担保,承担无限连带责任,第三方担保机构多为集团母公司,如中南建设发行的某个定向融资计划,发行方为中南建设旗下威海房地产开发项目的主体,而采取的风控措施为融资主体母公司提供100%股权质押,同时由中南建设提供无限连带责任保证担保。

从房企类债权收益权转让项目与定向融资计划两者区别来看:

首先,两者的融资方不同,债权收益权转让的融资方多为房地产开发项目债权持有方,而定向融资计划则多为房地产开发项目的主体;

其次,两者的交易结构不同,前者交易结构较为复杂,延长了融资链条,而后者交易结构较为简单,由房地产开发项目直接向投资者融资;

最后,定向融资计划通常采用受托管理人制度,产品存续期间根据受托管理协议的约定由受托管理人履行受托义务,如监管产品募集资金使用情况等。

底层资产拆分转让模式说明:

拆分增量

• 融资提供方在形成增量时即通过小额多次发放, 将原来一笔能够形成的资产变为多笔。• 更为灵活的方式包括采用不同的融资提供载体, 甚至以不同的形式发放。(如融资租赁、小贷、保理等均投放于同一基础债务人)。

原状转让

• 每一笔小额资产均将通过金交所挂牌转让给一组不超过200人的投资人。•在转让时并不存在资产的再次拆分, 无论是金额还是期限。

总结

近年随着银行贷款、境内外发债、信托等主流融资渠道的收紧,金交所成为了不少房地产开发企业新的融资渠道,甚至不乏知名房地产开发商也开始通过金交所进行融资,如中国房地产业协会和中国房地产测评中心发布的《2020中国房地产开发企业500强榜单》中前50强的中南建设、祥生地产、弘阳地产等。

另外,地方政府设立金交所的目的主要是为了盘活和处置各地流动性差的金融资产,建设多层次资本市场,解决企业融资难问题,而金交所的出现在一定程度上缓解房企的资金压力。同时近两年随着部分银行智能存款限额停售、P2P网贷行业清理整顿、以及中基协多次强调私募投资基金本质是投资而非借贷,金交所也成为不少投资者投资类固收产品的渠道。而对于房企类融资项目,投资者需注意的是金交所在整个融资过程中是作为信息中介和通道,应重点融资的房地产开发项目的销售回款能力和增信方的担保能力。

日前,某房企拟在金交所发行总规模不超过25,000万元的定向融资计划,期限12个月。 同时,A股上市公司、TOP20强房企为有关融资提供全额连带责任保证担保。

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#湖北加油#【#驰援家乡 楚商行动#第42期 齐心协力 共度时艰![武汉加油]】湖北民营企业众志成城,积极参与湖北疫情防控工作,捐款捐物持续进行中↓↓

【省包市全国各地工商联在行动】

经全国工商联协调,民营企业匹克(中国)有限公司向孝感捐赠3000套防护服、300副护目镜,价值近40万元。这批企业全球采购的防控物资,因阿联酋出口禁令滞留当地,收到企业求助后,全国工商联全程对接指导,和君集团全力协调转运,最终圆满完成物资跨国接力。

广东省工商联积极组织,广东龙光集团、龙光慈善基金会向荆州市第一人民医院捐赠价值1800万元的飞利浦128排显微CT设备。

东莞市工商联(总商会)、镇街工商联(商会)、商协会、会员企业向荆州市捐赠一批价值约200万元医疗物资,包括32.5万个一次性手套、53100个一次性口罩、15500个防护面罩、3500个N95口罩、600件隔离服、300件防护服、大量84消毒液、医用酒精等,已从东莞运往荆州途中。

内蒙古牙克石市组织,内蒙古筑业工程勘察设计有限公司 、呼伦贝尔市瑞麦面粉有限公司、呼伦贝尔市蒙业农业科技集团有限责任公司、呼伦贝尔金杨油脂有限公司、呼伦贝尔市三江饮品有限公司、牙克石市野老大饮品有限责任公司6家民营企业向武汉市捐赠价值17万元的物资,这批物资于3月8日发车运往武汉。

【楚商捐赠继续发力】

截至3月9日16:00,根据省工商联初步统计,楚商累计捐赠款物合计15.68亿元,其中捐赠现金68161.01万元,捐赠物资价值88638.38万元,以及部分未折价物资。新增捐赠情况如下:

奥山集团3月8日向金银潭医院、湖北省人民医院、武汉协和医院等医疗机构及其他多个抗疫一线单位工作人员捐赠关爱食材包,内含恩施玉露茶、利川红茶、富硒大米、蜜橙、富硒五谷粉等,同时,奥山紧急采购了1000件医用防护服捐赠至需要的医院,这批物资捐赠是奥山集团“抗疫一线关爱计划”中的一部分。疫情发生以来,奥山集团制定了“1+4”抗击疫情援助方案,“1”就是实施精准捐赠行动,“4”就是四个关爱:抗疫一线关爱计划、抗疫白衣天使子女招聘关爱计划、奥山员工关爱计划、奥山邻里关爱计划。其中,抗疫一线关爱计划将为广大医务工作者、抗疫一线的工作人员等长期奋战在前线的“最美逆行者”捐赠近6000份关爱食材包。截止目前,奥山集团通过专项基金,持续采购抗击疫情的医疗物资、生活物资,这些物资已捐至武汉22家医院及孝感市等14个市州,捐赠生活物资超过150吨。

博大投资控股集团携旗下银邦保险经纪公司向江岸区长春街小学新捐赠一般防护服600件,医用防护隔离服400件,价值14.4万元。截至目前,博大投资控股集团携旗下银邦保险经纪公司累计捐赠款物1119.65万元,其中,捐赠现金100万元,捐赠物资价值1019.65万元,提供酒店客房245间,一辆商务车。

华商研究院网球协会向武汉大学中南医院800户医护人员家属捐赠价值154320元的米、面、豆奶等生活物资。

湖北省陕西商会3月8日开展慰问陕西援鄂医疗队活动,给每一位医疗队队员送去了专属定制印有“荆楚秦情”的速干T恤2174件,市场价值147832元,本次慰问物资是湖北省陕西商会捐赠的第七批医疗物资。

湖北省青海商会主动为青海省援鄂医疗队近300名医护人员提供饮食后勤保障,已累计为医护人员制作餐食及生活物资价值104300元。

向楚商致敬!向民企致敬![武汉加油]

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