【义以为质，《论语》中的名利观】《论语》在重道、崇德、尚仁的主旨中，鲜明阐述了君子的名利观。作为一种主张积极入世的理论，儒家通常并不回避常人对名利富贵的追求，但强调这种追求应该遵从仁义道德。并且，儒家认为，名利富贵虽好，但世上还有比名利更有价值的东西，那就是仁义。不回避名利，但将仁义置于名利之上，构成了君子的名利观。#每天读国学#
《论语》倡导安贫乐道、取之有道、富而好礼且具有高度内在同一性的利益观，强调用行舍藏、重在内求的名位观。两者互为交融、映射形成，反映出君子追求仁义、反求诸己、淡泊名利的价值观念和行为模式，构成君子人格的基本属性。
君子之于“利”：义以为质
关于儒家的财富观，一言以蔽之曰：君子喻于义，小人喻于利。孔子认为，君子看重的是道义，小人看重的是利益。对于义利的态度，可以将君子和小人区分开来。小人追求个人利益，也只追求个人利益，因此将利置于义之上；君子亦会追求个人利益，但会先考虑所得是否合于义，“义以为质”，以义为原则来规范自己的行为。
细读《论语》各章文本，按照从贫到富不同程度，似可将君子之于“利”分为三重维度，即安贫乐道、取之有道、富而好礼。三者虽贫富程度不同，在名利观上却具有内在的同一性。以三者分析不同人的不同境遇与作为，没有特别的高下之分。
“安贫乐道”是最早由先秦儒家倡导的一种处世态度和人生境界，核心是超越物质的欲望，在理想的追求中达到精神上的满足。安贫乐道的理念在《论语》各章节随处可见，如开篇《学而》中孔子倡导“君子食无求饱，居无求安，敏于事而慎于言，就有道而正焉，可谓好学也已。”在《述而》中又进一步表明心志，“饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。”在孔子看来，作为一个君子，不应当过多地讲究自己的饮食与居处，食不必追求饱足，住不必追求安逸。君子应当把注意力放在做有意义的事情上面，对于有理想的人来讲，即使贫苦也是乐在其中的。
在孔门诸弟子中，最能安贫乐道者非颜回莫属。《雍也》篇中专门记有孔子对颜回由衷的赞誉，“贤哉回也。一箪食，一瓢饮，在陋巷，人不堪其忧，回也不改其乐。贤哉，回也！”于是，箪食瓢饮成为后世君子安贫乐道的象征。颜回何以能做到“人不堪其忧，回也不改其乐”呢？知徒莫如师，孔子一语中的：“其心三月不违仁。”颜回能够长时间不违背仁德的原则。所谓安贫乐道，即胸怀仁德之正道，如此心中便会不断地有充实之感，就不会因身外之物的多寡而烦扰。
“在陈绝粮”一节更具师徒论道的典型性。孔门师徒一行在陈国断绝了粮食，跟随的人都饿得爬不起来，于是子路很不高兴地来见师父说：“君子也有穷得毫无办法的时候吗？”面对子路的抱怨与困惑，孔子点明了困顿之际君子与小人的分野，“君子固穷，小人穷斯滥矣。”君子在困窘时还能固守正道，小人一困窘就会胡作非为。顺境往往不易检验人的心性，置身困境，就能分辨出人能否有所坚守。在困顿时、不得志时还能贫贱不移、不失节操者，才是合格的真君子。钱穆先生说“仁者之心得自天赋，处常境而疏忽，遭变故而摇移。人之不仁非由于难得之，乃由于轻去之。惟君子能安处一切境遇而不去仁，是故谓之君子”，就是这个道理。
正是恪守正道，君子才能够做到“无终食之间违仁，造次必于是，颠沛必于是”，小人却“不可以久处约，不可以长处乐”。君子哪怕一顿饭的时间也不会离开仁，即便是在最容易与仁背道而驰的两种情形——忙乱、颠沛流离中，也是这样。而小人既不能够长久地安于穷困，也不能够长久地处于安乐之中，因为没有仁德的人长久地处在贫困或安乐之中都会更加堕落。
以上，正如《中庸》所言，“君子居易以俟命，小人行险以徼幸。”“君子素其位而行，不愿乎其外。素富贵，行乎富贵；素贫贱，行乎贫贱：素夷狄，行乎夷狄；素患难，行乎患难。”君子守着正道，安于现在所处的地位，遵循天命，去做应该做的事。处于富贵的地位，就做富贵应该做的事；处于贫贱的状况，就安于贫苦；处于边远地区，就做在边远地区应该做的事；处于患难之中，就做在患难之中应该做的事。君子没有什么情况是不能安然自得的。而小人却铤而走险妄图获得非分的东西。
“君子爱财，取之有道。”在安贫乐道的境界之外，儒家并不否定人对名利富贵的追求，但强调这种追求应服从仁义道德。
在《里仁》篇中，孔子阐述了富贵当“取之有道”的鲜明态度。“富与贵，是人之所欲也，不以其道得之，不处也。贫与贱，是人之所恶也，不以其道得之，不去也。”名利富贵，是人正常的欲求，但是以不正当的手段得到它们，君子不享受。君子当持守“仁”，因追名逐利而背离“仁”的准则的，便不能称之为君子。
随后《述而》篇对“取之有道”有进一步的论述，“富而可求也，虽执鞭之士，吾亦为之。如不可求，从吾所好。”意思是说财富如果可以合理求得的话，即使是做手拿鞭子的差役，我也愿意。如果不能合理求得，我还是做自己所爱好的事。这里“从吾所好”，就是说要遵循本心，坚守正道，正与安贫乐道相通。
“富而好礼”出自《学而》篇，源于孔门弟子子贡的提问：“贫而无谄，富而无骄，何如？”子贡擅长经商获利，并在孔氏四门中以“言语”著称。是时，子贡从自身为人治学经历出发，认为如果一个人能做到虽贫穷而不巴结奉承别人，富有而不盛气凌人，已经很是难能可贵，可以称为“君子”了，于是就此向老师请教。孔子却认为，“贫而无谄，富而无骄”固然难得，然而更高的境界当是“贫而乐，富而好礼”。子贡恍然大悟，回应说这就需要进一步修炼，像是对待骨、角、象牙、玉石一样，一遍遍不断打磨精进，先开料，再糙锉，然后磨光。
朱熹后来注释说，“常人溺于贫富之中，而不知所以自守”，表现为贫多求、故易谄，富有恃、故易骄。在此基础上，贫而无谄、富而无骄，乃皆知所自守也，然尚未超脱贫富的窒碍。最高的境界当是乐道则忘其贫，好礼则安于处善。因此，安贫乐道与富而好礼具有同一性，相辅相成。
后来，虽然孔子再次强调“贫而无怨难，富而无骄易”，对于“富而好礼”在后文中却没有进一步的说明。然而在后世方志、碑铭中，常见士绅之家“富而好礼”之举：平素对亲邻多有帮助，周济米粮，恤养孤贫，甚至焚烧亲邻借债的契约，遇有灾荒时更是加意如此。在地方社会中，常常不吝银钱积极修桥补路、修缮城墙衙署、设立学校，如此种种不一而足。无论方志还是碑铭的撰写者多是饱受儒家伦理浸润的文人士绅，上述义举本质上体现了儒家“富而好礼”的基本价值导向。
君子之于“名”：求其在我
《学而》开篇说“人不知而不愠，不亦君子乎？”篇尾复行强调“不患人之不己知，患不知人也”，意即别人不知晓、不了解我，大可不必愠恼、忧忿，君子所虑所急者当在于自己不了解别人。《里仁》篇全面阐述了对名誉地位的态度，“不患无位，患所以立。不患莫己知，求为可知也。”这里，“位”即职位，有官守者各立于其位。意思是说不发愁没有职位，而是发愁没有任职的本领；不怕没有人知道自己，去追求足以使别人知晓自己的本领好了。《宪问》等篇再次强调，“不患人之不己知，患其不能也。”对于名位，儒家强调不要去关注名位本身，而要关注自身是否有本领、德行能配得上这名位。即使别人对自己不了解，也不去计较埋怨，因为这种情绪是没必要的，重要的是修炼自身。君子求其在我，是为内求。
对于是否出仕为官，儒家秉持中和立场，既不避位，亦不汲汲以求，整体观点是用行舍藏，被任用就行其道，不被任用就退隐。《论语》中有不少这样的例证。蘧伯玉被孔子赞誉为真君子，“君子哉，蘧伯玉，邦有道则仕，邦无道则可卷而怀之。”这里的“怀”即收而藏之，并有秉守本心、固善其身之意。南宫适“邦有道不废，邦无道免于刑戮，孔子以兄之子妻之”。因之进退有度，孔子以兄长之女相许。弟子原思（名宪）问耻，孔子答曰“邦有道，谷；邦无道，谷，耻也”，这是《宪问》篇首章首句，“谷”者禄也，国家政治清明时可以做官领俸禄，政治黑暗时仍然这样做就是耻辱了。
又有弟子闵子骞拒绝出任费宰，“善为我辞焉。如有复我者，则吾必在汶上矣。”闵子骞也是孔门七十二贤之一，为人孝顺、性格正直。当权的鲁国贵族季氏听闻闵子骞的贤名，想请闵子骞出任费宰，以笼络人心。然而季氏平日所为为闵子骞所不齿，闵子骞便婉言拒绝，否则就要逃到齐国去。
蘧伯玉、南宫适、闵子骞的经历，含有鲜明的用行舍藏之意。正如孔子所言，“用之则行，舍之则藏。”有用我者则行此道于世，不能有用我者则藏此道在身。用舍在外，行藏在我。诚如前言，君子之道贵在内求。
对于名位，儒家最为推崇赞誉的境界是辞让天下，为而不有、为而不恃。泰伯三以天下让，孔子赞誉不已：“泰伯，其可谓至德也已矣。三以天下让，民无得而称焉。”孔子最为推崇尧、舜、禹三代圣贤对天下为而不有、为而不恃的境界，“大哉尧之为君也！巍巍乎，唯天为大，唯尧则之。”“巍巍乎！舜、禹之有天下也，而不与焉。”这里的“不与”，何晏批注是“不求”的意思。舜和禹得到天下，不是自己求的。那他们何以有天下？正是因为他们的道德崇高，才华能力很强，是德行感召的，所以孔子极其赞叹。不仅如此，他们更以天下之罪为己罪，舜以命禹“朕躬有罪，无以万方；万方有罪，罪在朕躬”。无独有偶，武王克商后大封于庙，亦言称“百姓有过，在予一人”，表明不仅不以天下私有，更以百姓之罪为己罪，境界非常高远。
《论语》倡导安贫乐道、取之有道、富而好礼且具有高度内在同一性的利益观，强调用行舍藏、重在内求的名位观。两者互为交融、映射形成，反映出君子追求仁义、反求诸己、淡泊名利的价值观念和行为模式，构成君子人格的基本属性。
君子之于“利”：义以为质
关于儒家的财富观，一言以蔽之曰：君子喻于义，小人喻于利。孔子认为，君子看重的是道义，小人看重的是利益。对于义利的态度，可以将君子和小人区分开来。小人追求个人利益，也只追求个人利益，因此将利置于义之上；君子亦会追求个人利益，但会先考虑所得是否合于义，“义以为质”，以义为原则来规范自己的行为。
细读《论语》各章文本，按照从贫到富不同程度，似可将君子之于“利”分为三重维度，即安贫乐道、取之有道、富而好礼。三者虽贫富程度不同，在名利观上却具有内在的同一性。以三者分析不同人的不同境遇与作为，没有特别的高下之分。
“安贫乐道”是最早由先秦儒家倡导的一种处世态度和人生境界，核心是超越物质的欲望，在理想的追求中达到精神上的满足。安贫乐道的理念在《论语》各章节随处可见，如开篇《学而》中孔子倡导“君子食无求饱，居无求安，敏于事而慎于言，就有道而正焉，可谓好学也已。”在《述而》中又进一步表明心志，“饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。”在孔子看来，作为一个君子，不应当过多地讲究自己的饮食与居处，食不必追求饱足，住不必追求安逸。君子应当把注意力放在做有意义的事情上面，对于有理想的人来讲，即使贫苦也是乐在其中的。
在孔门诸弟子中，最能安贫乐道者非颜回莫属。《雍也》篇中专门记有孔子对颜回由衷的赞誉，“贤哉回也。一箪食，一瓢饮，在陋巷，人不堪其忧，回也不改其乐。贤哉，回也！”于是，箪食瓢饮成为后世君子安贫乐道的象征。颜回何以能做到“人不堪其忧，回也不改其乐”呢？知徒莫如师，孔子一语中的：“其心三月不违仁。”颜回能够长时间不违背仁德的原则。所谓安贫乐道，即胸怀仁德之正道，如此心中便会不断地有充实之感，就不会因身外之物的多寡而烦扰。
“在陈绝粮”一节更具师徒论道的典型性。孔门师徒一行在陈国断绝了粮食，跟随的人都饿得爬不起来，于是子路很不高兴地来见师父说：“君子也有穷得毫无办法的时候吗？”面对子路的抱怨与困惑，孔子点明了困顿之际君子与小人的分野，“君子固穷，小人穷斯滥矣。”君子在困窘时还能固守正道，小人一困窘就会胡作非为。顺境往往不易检验人的心性，置身困境，就能分辨出人能否有所坚守。在困顿时、不得志时还能贫贱不移、不失节操者，才是合格的真君子。钱穆先生说“仁者之心得自天赋，处常境而疏忽，遭变故而摇移。人之不仁非由于难得之，乃由于轻去之。惟君子能安处一切境遇而不去仁，是故谓之君子”，就是这个道理。
正是恪守正道，君子才能够做到“无终食之间违仁，造次必于是，颠沛必于是”，小人却“不可以久处约，不可以长处乐”。君子哪怕一顿饭的时间也不会离开仁，即便是在最容易与仁背道而驰的两种情形——忙乱、颠沛流离中，也是这样。而小人既不能够长久地安于穷困，也不能够长久地处于安乐之中，因为没有仁德的人长久地处在贫困或安乐之中都会更加堕落。
以上，正如《中庸》所言，“君子居易以俟命，小人行险以徼幸。”“君子素其位而行，不愿乎其外。素富贵，行乎富贵；素贫贱，行乎贫贱：素夷狄，行乎夷狄；素患难，行乎患难。”君子守着正道，安于现在所处的地位，遵循天命，去做应该做的事。处于富贵的地位，就做富贵应该做的事；处于贫贱的状况，就安于贫苦；处于边远地区，就做在边远地区应该做的事；处于患难之中，就做在患难之中应该做的事。君子没有什么情况是不能安然自得的。而小人却铤而走险妄图获得非分的东西。
“君子爱财，取之有道。”在安贫乐道的境界之外，儒家并不否定人对名利富贵的追求，但强调这种追求应服从仁义道德。
在《里仁》篇中，孔子阐述了富贵当“取之有道”的鲜明态度。“富与贵，是人之所欲也，不以其道得之，不处也。贫与贱，是人之所恶也，不以其道得之，不去也。”名利富贵，是人正常的欲求，但是以不正当的手段得到它们，君子不享受。君子当持守“仁”，因追名逐利而背离“仁”的准则的，便不能称之为君子。
随后《述而》篇对“取之有道”有进一步的论述，“富而可求也，虽执鞭之士，吾亦为之。如不可求，从吾所好。”意思是说财富如果可以合理求得的话，即使是做手拿鞭子的差役，我也愿意。如果不能合理求得，我还是做自己所爱好的事。这里“从吾所好”，就是说要遵循本心，坚守正道，正与安贫乐道相通。
“富而好礼”出自《学而》篇，源于孔门弟子子贡的提问：“贫而无谄，富而无骄，何如？”子贡擅长经商获利，并在孔氏四门中以“言语”著称。是时，子贡从自身为人治学经历出发，认为如果一个人能做到虽贫穷而不巴结奉承别人，富有而不盛气凌人，已经很是难能可贵，可以称为“君子”了，于是就此向老师请教。孔子却认为，“贫而无谄，富而无骄”固然难得，然而更高的境界当是“贫而乐，富而好礼”。子贡恍然大悟，回应说这就需要进一步修炼，像是对待骨、角、象牙、玉石一样，一遍遍不断打磨精进，先开料，再糙锉，然后磨光。
朱熹后来注释说，“常人溺于贫富之中，而不知所以自守”，表现为贫多求、故易谄，富有恃、故易骄。在此基础上，贫而无谄、富而无骄，乃皆知所自守也，然尚未超脱贫富的窒碍。最高的境界当是乐道则忘其贫，好礼则安于处善。因此，安贫乐道与富而好礼具有同一性，相辅相成。
后来，虽然孔子再次强调“贫而无怨难，富而无骄易”，对于“富而好礼”在后文中却没有进一步的说明。然而在后世方志、碑铭中，常见士绅之家“富而好礼”之举：平素对亲邻多有帮助，周济米粮，恤养孤贫，甚至焚烧亲邻借债的契约，遇有灾荒时更是加意如此。在地方社会中，常常不吝银钱积极修桥补路、修缮城墙衙署、设立学校，如此种种不一而足。无论方志还是碑铭的撰写者多是饱受儒家伦理浸润的文人士绅，上述义举本质上体现了儒家“富而好礼”的基本价值导向。
君子之于“名”：求其在我
《学而》开篇说“人不知而不愠，不亦君子乎？”篇尾复行强调“不患人之不己知，患不知人也”，意即别人不知晓、不了解我，大可不必愠恼、忧忿，君子所虑所急者当在于自己不了解别人。《里仁》篇全面阐述了对名誉地位的态度，“不患无位，患所以立。不患莫己知，求为可知也。”这里，“位”即职位，有官守者各立于其位。意思是说不发愁没有职位，而是发愁没有任职的本领；不怕没有人知道自己，去追求足以使别人知晓自己的本领好了。《宪问》等篇再次强调，“不患人之不己知，患其不能也。”对于名位，儒家强调不要去关注名位本身，而要关注自身是否有本领、德行能配得上这名位。即使别人对自己不了解，也不去计较埋怨，因为这种情绪是没必要的，重要的是修炼自身。君子求其在我，是为内求。
对于是否出仕为官，儒家秉持中和立场，既不避位，亦不汲汲以求，整体观点是用行舍藏，被任用就行其道，不被任用就退隐。《论语》中有不少这样的例证。蘧伯玉被孔子赞誉为真君子，“君子哉，蘧伯玉，邦有道则仕，邦无道则可卷而怀之。”这里的“怀”即收而藏之，并有秉守本心、固善其身之意。南宫适“邦有道不废，邦无道免于刑戮，孔子以兄之子妻之”。因之进退有度，孔子以兄长之女相许。弟子原思（名宪）问耻，孔子答曰“邦有道，谷；邦无道，谷，耻也”，这是《宪问》篇首章首句，“谷”者禄也，国家政治清明时可以做官领俸禄，政治黑暗时仍然这样做就是耻辱了。
又有弟子闵子骞拒绝出任费宰，“善为我辞焉。如有复我者，则吾必在汶上矣。”闵子骞也是孔门七十二贤之一，为人孝顺、性格正直。当权的鲁国贵族季氏听闻闵子骞的贤名，想请闵子骞出任费宰，以笼络人心。然而季氏平日所为为闵子骞所不齿，闵子骞便婉言拒绝，否则就要逃到齐国去。
蘧伯玉、南宫适、闵子骞的经历，含有鲜明的用行舍藏之意。正如孔子所言，“用之则行，舍之则藏。”有用我者则行此道于世，不能有用我者则藏此道在身。用舍在外，行藏在我。诚如前言，君子之道贵在内求。
对于名位，儒家最为推崇赞誉的境界是辞让天下，为而不有、为而不恃。泰伯三以天下让，孔子赞誉不已：“泰伯，其可谓至德也已矣。三以天下让，民无得而称焉。”孔子最为推崇尧、舜、禹三代圣贤对天下为而不有、为而不恃的境界，“大哉尧之为君也！巍巍乎，唯天为大，唯尧则之。”“巍巍乎！舜、禹之有天下也，而不与焉。”这里的“不与”，何晏批注是“不求”的意思。舜和禹得到天下，不是自己求的。那他们何以有天下？正是因为他们的道德崇高，才华能力很强，是德行感召的，所以孔子极其赞叹。不仅如此，他们更以天下之罪为己罪，舜以命禹“朕躬有罪，无以万方；万方有罪，罪在朕躬”。无独有偶，武王克商后大封于庙，亦言称“百姓有过，在予一人”，表明不仅不以天下私有，更以百姓之罪为己罪，境界非常高远。
超说明书用药风险，医生该如何规避？
超说明书用药在临床上经常发生，虽然大多数是为了患者好，但其背后的风险不容忽视。
案件回顾
从网上找了一些超说明书用药导致的纠纷案件，大家感性认识一下。
病例1:患者因“腹痛、腹胀伴呕吐，停止排气、排便4天”入院，初步诊断为肠梗阻，精神分裂症。医方在患者入院后给予灌肠、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等药物治疗。次日，患者突然出现意识不清、心跳骤停，后经抢救无效死亡。医方出具死亡诊断：1.心跳骤停，2.肠梗阻，3.精神分裂症。
本病例的分析意见指出：住院期间，医方为患者使用盐酸阿扎司琼氯化钠注射液和奥硝唑注射液，而盐酸阿扎司琼氯化钠注射液说明书中规定胃肠道梗阻者禁用，奥硝唑注射液说明书中规定禁用于脑和脊髓发生病变的患者、癫痫及各种器官硬化症患者。而患者是以上两种药物的禁用者。医方对患者使用该两种药物违反了诊疗规范，推定医方存在过错。
病例2:患者，2个月21天，因“咳嗽伴流涕”于儿科就诊，医生为患儿开具头孢呋辛肌肉注射，单次用量600mg，患儿当晚猝死。药物说明书显示，头孢呋辛肌肉注射用于婴儿与儿童：每日剂量为按体重50-100mg／kg，分3次或4次给药。
鉴定意见指出，（1）医方将全日剂量以一次给药，用药剂量偏大、用药方法不符合规范。（2）婴儿应按体重个体化给药。医方用药前未测小儿体重，未书写疾病诊断，在处方中将患儿年龄写成4岁（实际为2个月21天）。尽管最终鉴定，医方过错与患儿死亡之间并无因果关系，但仍酌情判令医方补偿患儿家属人民币50,000元。
本病例的分析意见指出：（1）医方在给患者使用心衰患者慎用、禁用的药物时，并未事先与患者充分沟通并取得其书面同意；（2）药物的不良反应包含“出现加重心衰”等，而在药物使用过程中，医方并未履行加强观察等高度注意义务。
实践当中，在开具超常处方时，应当在医嘱中备注需要按照一定频率对何种指标进行监测，一旦发现指标异常，立即调整用药；针对住院患者，则应当按照医嘱要求加强观察，并做相应记录。
超说明书用药导致医疗纠纷现状
近期，发表的一项研究检索了2013年1月～2020年10月中国裁判文书网上检索的超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例，分析超说明书用药类型、判罚结果、判罚缘由等。
符合研究范畴的案例 26 例中，超剂量用药和超适应证用药的现象最普遍，分别占34.62%和30.77%（表1）。最终 7 例( 26.92%) 判决医方无责; 因超说明书用药以外的医疗过错致使医方承担一定赔偿责任的有5例(19.23%) ; 14例( 53.84%) 医疗损害责任纠纷案中因超说明书用药判决医方存在医疗过错，最高需承担 95%的赔偿责任（表2）。
有13例判决书中明确指出了判罚缘由。其中，6例( 42.86%) 存在医方告知不完整，履行保护患者知情权不充分的问题; 4 例( 28.57%) 经医疗损害责任鉴定存在用药过错; 1 例( 3.85%) 告知存在不足，且超说明书用药未经医院相关部门备案; 2 例( 7.69%) 医方不但未充分告知，且病历中未记载超说明书用药原因。
图片
图片
《中华人民共和国民法典》自 2021年 1 月 1 日起施行。第 1222 条法律规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错:
1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
3.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
因此，在涉及超说明书用药的医疗责任纠纷中医疗机构往往处于被动位置，很难证明其诊疗行为的合法性。超说明书用药是否合理、用药方案与患者结局是否存在因果关系、医方是否保护患者的知情同意权是主要争议，一般需要根据第三方医疗鉴定结果。
临床超说明书用药应该如何规避风险？
超说明书用药需要全面、规范的管理，每个医疗机构都应该制定独特的管理规范，帮助临床医生重视、规范地超说明书用药，将医疗风险降至最低。
1.申请超说明书用药备案：临床专科根据临床治疗需要，确实要超说明书用药时，应申请并提交药事委员会和伦理委员会审批。委员会应审查超说明书的理由、依据是否充分，评估临床用药的风险。医生根据审批范围谨慎选择适用患者，临床药师承担审查和指导用药的责任。需要注意的时，这种用药备案并不能规避法律风险，在发生纠纷后，仍需要专家鉴定评判超说明书用药的合理性。有文献给出了超说明书用药处方审核基本流程与方法（图1）。
图片
2.用药前充分告知，患者知情同意：在临床医师超说明书用药前，需要向患者充分告知，患者知情同意。告知内容包括治疗方案、替代方案、超说明书用药的特殊性、必要性及可能存在的风险等。患者需要签署书面知情同意书，确认充分理解，同意用药并愿意承担风险。
3.用药期间密切监测药物不良反应：超说明书用药可能存在某些已知的或未知的不良反应，对疾病的发展造成不良影响。因此，在用药期间需要更加谨慎，密切关注患者的病情变化，动态观察各项相关指标，保障患者用药安全。
4.积极诊断处理药物不良反应：一旦在用药过程中发生了药物不良反应，或造成机体损害，应积极给予干预措施，将损害降到最低。当然，及时停药，并及时告知病情也十分重要。
以下是一些相关的管理规范可作为参考，若有兴趣可自行搜索查看。
《超药品说明书用药目录（2020年版）》
《超药品说明书用药目录（2021年版新增用法）》
《医疗机构超药品说明书用药（2014）》
《临床重症与药学超说明书用药专家共识（2020）》
参考文献
[1]吴凯珊,伍俊妍,郑志华,邱凯锋.超说明书用药的处方审核基本要素与方法[J].医药导报,2020,39(09):1215-1221.
[2]祁骏升,计雅纯,李娟.超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例分析[J].药物流行病学杂志,2021,30(05):321-325.
[3]中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组．超说明书用药专家共识．药物不良反应杂志．2015，17（2）：101-103．
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于网络，沈涛、徐梦雅《超说明书用药的法律风险管理》。
（原标题：超说明书用药案例中多数医方被判有过错，最高承担 95%的赔偿责任！医生该如何规避风险？丨医眼看法）
尊重原创，如有侵权，请联系小编删除。
超说明书用药在临床上经常发生，虽然大多数是为了患者好，但其背后的风险不容忽视。
案件回顾
从网上找了一些超说明书用药导致的纠纷案件，大家感性认识一下。
病例1:患者因“腹痛、腹胀伴呕吐，停止排气、排便4天”入院，初步诊断为肠梗阻，精神分裂症。医方在患者入院后给予灌肠、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等药物治疗。次日，患者突然出现意识不清、心跳骤停，后经抢救无效死亡。医方出具死亡诊断：1.心跳骤停，2.肠梗阻，3.精神分裂症。
本病例的分析意见指出：住院期间，医方为患者使用盐酸阿扎司琼氯化钠注射液和奥硝唑注射液，而盐酸阿扎司琼氯化钠注射液说明书中规定胃肠道梗阻者禁用，奥硝唑注射液说明书中规定禁用于脑和脊髓发生病变的患者、癫痫及各种器官硬化症患者。而患者是以上两种药物的禁用者。医方对患者使用该两种药物违反了诊疗规范，推定医方存在过错。
病例2:患者，2个月21天，因“咳嗽伴流涕”于儿科就诊，医生为患儿开具头孢呋辛肌肉注射，单次用量600mg，患儿当晚猝死。药物说明书显示，头孢呋辛肌肉注射用于婴儿与儿童：每日剂量为按体重50-100mg／kg，分3次或4次给药。
鉴定意见指出，（1）医方将全日剂量以一次给药，用药剂量偏大、用药方法不符合规范。（2）婴儿应按体重个体化给药。医方用药前未测小儿体重，未书写疾病诊断，在处方中将患儿年龄写成4岁（实际为2个月21天）。尽管最终鉴定，医方过错与患儿死亡之间并无因果关系，但仍酌情判令医方补偿患儿家属人民币50,000元。
本病例的分析意见指出：（1）医方在给患者使用心衰患者慎用、禁用的药物时，并未事先与患者充分沟通并取得其书面同意；（2）药物的不良反应包含“出现加重心衰”等，而在药物使用过程中，医方并未履行加强观察等高度注意义务。
实践当中，在开具超常处方时，应当在医嘱中备注需要按照一定频率对何种指标进行监测，一旦发现指标异常，立即调整用药；针对住院患者，则应当按照医嘱要求加强观察，并做相应记录。
超说明书用药导致医疗纠纷现状
近期，发表的一项研究检索了2013年1月～2020年10月中国裁判文书网上检索的超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例，分析超说明书用药类型、判罚结果、判罚缘由等。
符合研究范畴的案例 26 例中，超剂量用药和超适应证用药的现象最普遍，分别占34.62%和30.77%（表1）。最终 7 例( 26.92%) 判决医方无责; 因超说明书用药以外的医疗过错致使医方承担一定赔偿责任的有5例(19.23%) ; 14例( 53.84%) 医疗损害责任纠纷案中因超说明书用药判决医方存在医疗过错，最高需承担 95%的赔偿责任（表2）。
有13例判决书中明确指出了判罚缘由。其中，6例( 42.86%) 存在医方告知不完整，履行保护患者知情权不充分的问题; 4 例( 28.57%) 经医疗损害责任鉴定存在用药过错; 1 例( 3.85%) 告知存在不足，且超说明书用药未经医院相关部门备案; 2 例( 7.69%) 医方不但未充分告知，且病历中未记载超说明书用药原因。
图片
图片
《中华人民共和国民法典》自 2021年 1 月 1 日起施行。第 1222 条法律规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错:
1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
3.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
因此，在涉及超说明书用药的医疗责任纠纷中医疗机构往往处于被动位置，很难证明其诊疗行为的合法性。超说明书用药是否合理、用药方案与患者结局是否存在因果关系、医方是否保护患者的知情同意权是主要争议，一般需要根据第三方医疗鉴定结果。
临床超说明书用药应该如何规避风险？
超说明书用药需要全面、规范的管理，每个医疗机构都应该制定独特的管理规范，帮助临床医生重视、规范地超说明书用药，将医疗风险降至最低。
1.申请超说明书用药备案：临床专科根据临床治疗需要，确实要超说明书用药时，应申请并提交药事委员会和伦理委员会审批。委员会应审查超说明书的理由、依据是否充分，评估临床用药的风险。医生根据审批范围谨慎选择适用患者，临床药师承担审查和指导用药的责任。需要注意的时，这种用药备案并不能规避法律风险，在发生纠纷后，仍需要专家鉴定评判超说明书用药的合理性。有文献给出了超说明书用药处方审核基本流程与方法（图1）。
图片
2.用药前充分告知，患者知情同意：在临床医师超说明书用药前，需要向患者充分告知，患者知情同意。告知内容包括治疗方案、替代方案、超说明书用药的特殊性、必要性及可能存在的风险等。患者需要签署书面知情同意书，确认充分理解，同意用药并愿意承担风险。
3.用药期间密切监测药物不良反应：超说明书用药可能存在某些已知的或未知的不良反应，对疾病的发展造成不良影响。因此，在用药期间需要更加谨慎，密切关注患者的病情变化，动态观察各项相关指标，保障患者用药安全。
4.积极诊断处理药物不良反应：一旦在用药过程中发生了药物不良反应，或造成机体损害，应积极给予干预措施，将损害降到最低。当然，及时停药，并及时告知病情也十分重要。
以下是一些相关的管理规范可作为参考，若有兴趣可自行搜索查看。
《超药品说明书用药目录（2020年版）》
《超药品说明书用药目录（2021年版新增用法）》
《医疗机构超药品说明书用药（2014）》
《临床重症与药学超说明书用药专家共识（2020）》
参考文献
[1]吴凯珊,伍俊妍,郑志华,邱凯锋.超说明书用药的处方审核基本要素与方法[J].医药导报,2020,39(09):1215-1221.
[2]祁骏升,计雅纯,李娟.超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例分析[J].药物流行病学杂志,2021,30(05):321-325.
[3]中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组．超说明书用药专家共识．药物不良反应杂志．2015，17（2）：101-103．
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于网络，沈涛、徐梦雅《超说明书用药的法律风险管理》。
（原标题：超说明书用药案例中多数医方被判有过错，最高承担 95%的赔偿责任！医生该如何规避风险？丨医眼看法）
尊重原创，如有侵权，请联系小编删除。
一个带着爱的通知：由于马戈生线上商店没有客服专员，平常都是团队轮值，现在有点全员客服手忙脚乱的情况了，但我们还有展览要筹备，有点给整不会了。今晚上7点开【彩虹卷饼猫】复刻预售，预售周期约等待45-60天，可等请拍单，无法接受请慎拍，具体关注MARTIN GOYA BUSINESS淘宝店，并奔走相告吧。谢谢你们的爱，更谢谢那个可爱的男孩，去年春天的合作，我们到现在都记得。——MARTIN GOYA BUSINESS
✋热门推荐