清代名医王清任辨识瘀血三步法
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
转眼 2021年就过去了 终于要过去啦
与2020年相比 今年总体上是不太好的一年
今年的糟心事很多很多
伤心落泪的时刻也有很多
但是好的和坏的我都会接受
悄悄崩溃 再慢慢自愈
我记得这一年的难过同样也记得这一年的开心
这一年拥有 失去 失而复得都值得我感恩
悟已往之不谏 知来者之可追
我的2021年
元旦四个人一起打卡了新街口大头贴
我很喜欢里面的酷酷的眼镜
在新年第一天和小周互送了一束小小的花
小周还给我买了一盒我心心念念的巧克力
被人惦记着的感觉真不错呀
图书馆备战期末的时候接到提前放假的通知
和其他人一样兴高采烈地从图书馆冲回宿舍
改签了早班飞机后在北京的机场里度过了一整个晚上
机场度夜很难熬但回家很高兴
回家后和还有lk一起吃烤肉嗑瓜子
无论多久不见都不会没有话说
从天南聊到地北
很庆幸从高中到现在我们都是好朋友
你们是我高中为数不多的美好回忆啦！
大年三十零点一下楼就能看见jdy在等我
感觉真好啊
一起点燃了新年的第一支仙女棒
我相信每年过年都会和jdy一起放烟花的
和家人在一起的感觉很舒服也很温馨
回到学校后开始了一年的水逆
贫血出血头晕
肠胃问题
感冒连续高烧几天两次进急诊凌晨还在输液
智齿发炎疼到几天睡不着觉
被猫抓了打了好多好多针疫苗打完疫苗接着高烧
不得不说打狂犬疫苗有一针真的很疼很疼
希望大家在看到可爱的小猫小狗的时候都要注意自己的安全
真的好痛苦 感觉每个月都会去医院
吃过了很多药 也喝过难以下咽的中药
有人陪伴或者独自一人走过了南京大大小小好多医院
从第一次不太敢自己去医院
到后来一个人在医院对于看病的流程轻车熟路
最大的感受还是健康一定是第一位的
有一个好身体比什么都重要
希望大家都健健康康的 不要生病
值得庆幸的 糟心的日子也会有一些小小的美好和感动
这一年终于赶上了南林的樱花季节 樱花大道满地樱花的景象确实很美
在最难受的时候小周从始至终毫无怨言地陪在我身边照顾我
不变的四人海底捞和不变的满足
在南林看到了很多好看的花花
去鱼嘴收到了陌生小姐姐的一束花
虽然阴天没看到日落
但也是我和再玲儿说走就走的一次出游
和小塔晚上溜达横穿了整个玄武湖
收到了520的小小惊喜
在实验室做实验和学长相互折磨
还在无锡和dandan一起过了端午节
找不到路在太湖旁边走了一圈又一圈
很累 但和家人在一起感觉还是很好滴
回到家后度过了好几个月的暑假
拔了四颗智齿
和爸爸妈妈一起吃铁锅炖
妈妈煮的馄饨可真好吃
回到草原心情都舒畅了
和jdy想见面就见面耶
再回到学校后在宿舍吃了好多个生日蛋糕
又一次和她们横穿了玄武湖
时间好快呀感觉遥远的毕业也不是很远了
不知道我们还能一起再出去玩几次
所以下半年我也时不时地拿起了手机记录我们在一起的时光
今年的另外一件大事就是打了九价第一针
回呼市可能是我这一年最难忘的时间
曾经的很多想法也都发生了改变
以前总是想着去外面看看大城市是什么样的
相信自己在外面也可以生活的很好
却没想过有家人和朋友在身边的生活原来这么好啊
原来好多事情都不用说朋友们也会来陪着我一起
原来和家人朋友想见面不用在路上耗费整整一天
我记得刚到呼市jdy请我吃的面真的好香
记得在烤肉店我的盘子满满的都是烤好的肉
记得下雨的晚上找了很久的蛋糕店关门了
记得在暖气太足的房间里睡不着觉聊到了很晚很晚
我还记得那天的阳光 很好
不会忘的
今年的生日在考试前
舍友们还是偷偷摸摸的给我买了我念叨了好几天的草莓千层
小周还送我了一个她亲手缝的小包包
在繁忙的生活里
我们四个还是抽出了一个晚上度过了一个很开心很开心的圣诞节
这一年炒米粉成了年度最爱
2021 不算好 也没那么糟
祝自己一年比一年自由 一年比一年通透
希望爱的人可以一直陪着我
感恩 2021
与2020年相比 今年总体上是不太好的一年
今年的糟心事很多很多
伤心落泪的时刻也有很多
但是好的和坏的我都会接受
悄悄崩溃 再慢慢自愈
我记得这一年的难过同样也记得这一年的开心
这一年拥有 失去 失而复得都值得我感恩
悟已往之不谏 知来者之可追
我的2021年
元旦四个人一起打卡了新街口大头贴
我很喜欢里面的酷酷的眼镜
在新年第一天和小周互送了一束小小的花
小周还给我买了一盒我心心念念的巧克力
被人惦记着的感觉真不错呀
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和其他人一样兴高采烈地从图书馆冲回宿舍
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回家后和还有lk一起吃烤肉嗑瓜子
无论多久不见都不会没有话说
从天南聊到地北
很庆幸从高中到现在我们都是好朋友
你们是我高中为数不多的美好回忆啦！
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感觉真好啊
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和家人在一起的感觉很舒服也很温馨
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贫血出血头晕
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智齿发炎疼到几天睡不着觉
被猫抓了打了好多好多针疫苗打完疫苗接着高烧
不得不说打狂犬疫苗有一针真的很疼很疼
希望大家在看到可爱的小猫小狗的时候都要注意自己的安全
真的好痛苦 感觉每个月都会去医院
吃过了很多药 也喝过难以下咽的中药
有人陪伴或者独自一人走过了南京大大小小好多医院
从第一次不太敢自己去医院
到后来一个人在医院对于看病的流程轻车熟路
最大的感受还是健康一定是第一位的
有一个好身体比什么都重要
希望大家都健健康康的 不要生病
值得庆幸的 糟心的日子也会有一些小小的美好和感动
这一年终于赶上了南林的樱花季节 樱花大道满地樱花的景象确实很美
在最难受的时候小周从始至终毫无怨言地陪在我身边照顾我
不变的四人海底捞和不变的满足
在南林看到了很多好看的花花
去鱼嘴收到了陌生小姐姐的一束花
虽然阴天没看到日落
但也是我和再玲儿说走就走的一次出游
和小塔晚上溜达横穿了整个玄武湖
收到了520的小小惊喜
在实验室做实验和学长相互折磨
还在无锡和dandan一起过了端午节
找不到路在太湖旁边走了一圈又一圈
很累 但和家人在一起感觉还是很好滴
回到家后度过了好几个月的暑假
拔了四颗智齿
和爸爸妈妈一起吃铁锅炖
妈妈煮的馄饨可真好吃
回到草原心情都舒畅了
和jdy想见面就见面耶
再回到学校后在宿舍吃了好多个生日蛋糕
又一次和她们横穿了玄武湖
时间好快呀感觉遥远的毕业也不是很远了
不知道我们还能一起再出去玩几次
所以下半年我也时不时地拿起了手机记录我们在一起的时光
今年的另外一件大事就是打了九价第一针
回呼市可能是我这一年最难忘的时间
曾经的很多想法也都发生了改变
以前总是想着去外面看看大城市是什么样的
相信自己在外面也可以生活的很好
却没想过有家人和朋友在身边的生活原来这么好啊
原来好多事情都不用说朋友们也会来陪着我一起
原来和家人朋友想见面不用在路上耗费整整一天
我记得刚到呼市jdy请我吃的面真的好香
记得在烤肉店我的盘子满满的都是烤好的肉
记得下雨的晚上找了很久的蛋糕店关门了
记得在暖气太足的房间里睡不着觉聊到了很晚很晚
我还记得那天的阳光 很好
不会忘的
今年的生日在考试前
舍友们还是偷偷摸摸的给我买了我念叨了好几天的草莓千层
小周还送我了一个她亲手缝的小包包
在繁忙的生活里
我们四个还是抽出了一个晚上度过了一个很开心很开心的圣诞节
这一年炒米粉成了年度最爱
2021 不算好 也没那么糟
祝自己一年比一年自由 一年比一年通透
希望爱的人可以一直陪着我
感恩 2021
给一整年都没换个签的你：
❶ 后来重闻往事如耳旁过风 不慌不乱
❷ 比起过往前方更值得期待
❸多大点事儿 浪漫点儿
❹我们志在星辰大海，无需为蜉蝣驻足。
❺有人走向海，有人走向山，都是好风光
❻利利落落的断绝所有不舒服的关系
❼擅长逃跑和自愈.
❽ 那就逃吧 漫山荒野鲜花丛中 浪漫至死不渝
❾ 也许爱就在洱海边
❿比较是偷走快乐的贼
❶❶ 保持清醒，尤其在爱里
❶❷ 努力向上才能更开心也更滚烫
❶❸把自己经营好，让别人患得患失吧
❶❹当然要拍照记录呀我又不是永远风华正茂
❶❺人确信被爱的时候，自卑会被吓跑
❶❻谢谢你欣赏我不为人知的小角落.
❶❼是深渊也是大海.
❶❽ 一直保持温热感是一件很了不起的事情。——松浦弥太郎
#新春文学IP市集#
❶ 后来重闻往事如耳旁过风 不慌不乱
❷ 比起过往前方更值得期待
❸多大点事儿 浪漫点儿
❹我们志在星辰大海，无需为蜉蝣驻足。
❺有人走向海，有人走向山，都是好风光
❻利利落落的断绝所有不舒服的关系
❼擅长逃跑和自愈.
❽ 那就逃吧 漫山荒野鲜花丛中 浪漫至死不渝
❾ 也许爱就在洱海边
❿比较是偷走快乐的贼
❶❶ 保持清醒，尤其在爱里
❶❷ 努力向上才能更开心也更滚烫
❶❸把自己经营好，让别人患得患失吧
❶❹当然要拍照记录呀我又不是永远风华正茂
❶❺人确信被爱的时候，自卑会被吓跑
❶❻谢谢你欣赏我不为人知的小角落.
❶❼是深渊也是大海.
❶❽ 一直保持温热感是一件很了不起的事情。——松浦弥太郎
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