#我真是活见鬼了#
有小伙伴来玩过滇王地宫密室逃脱吗？此次的八大鬼屋之一[骷髅]
充满神秘力量的滇王地宫，化身摸金校尉探秘神秘古滇国[并不简单]
当你终于找到滇王的古棺想要挖掘秘宝之时[憧憬]
那些因为机关突然洞开的森森阴影中似乎有什么在等待着你[二哈]
#密室逃脱# #昆明·七彩云南欢乐世界[地点]#
有小伙伴来玩过滇王地宫密室逃脱吗？此次的八大鬼屋之一[骷髅]
充满神秘力量的滇王地宫，化身摸金校尉探秘神秘古滇国[并不简单]
当你终于找到滇王的古棺想要挖掘秘宝之时[憧憬]
那些因为机关突然洞开的森森阴影中似乎有什么在等待着你[二哈]
#密室逃脱# #昆明·七彩云南欢乐世界[地点]#
《老虎的金黄》【阿根廷】豪尔赫·路易斯·博尔赫斯
#露花倒影# 读书笔记090
篇目：
分隔符：
序言
对于一个真正的诗人来说，生命的每一个瞬间、每一件事情都应该是富有诗意的，因为其本质就是如此。
帖木儿
在我出生的刹那瞬间，
有一把利剑从天而落，
我现在是、永远都是那把利剑。
剑
它们就悬挂在墙壁上伸手可及的地方。
剑啊，请允许我用你一展自己的技艺，
我呀，还未曾有过把握你的荣幸时光。
短歌（全）
一
高高山顶上
整个花园像月亮。
金色的月亮。
黑暗中你的一吻
比什么都更温馨。
二
夜幕已降临，
小鸟隐去了身影，
也不再啁啾。
你在花园里徜徉。
你肯定有所追思。
三
别人的酒杯，
那剑也曾经属于
另外一个人，
屋外面的明月啊，
难道说这还不够？
四
凭借着月光，
黑纹的金色老虎
在察看爪子。
它已经不再记得
黎明时分杀过人。
五
凄雨潇潇下，
滴落在大理石上，
大地好悲凉。
人生岁月不哀戚，
还有梦境与黎明。
六
我没有倒下，
像我的前辈那样
在沙场捐躯。
在这空寞的长夜，
我在推敲着诗句。
小诗十三首
一位东方诗人
足足一百个春秋里我凝注着
你朦胧的轮廓。
足足一百个春秋里我瞩望着
你架在岛上的长虹。
雷蒂罗庄园
时光在院子里下着无子的棋。
树枝的飒飒划破了夜的宁寂。
屋子外面，辽阔的原野
制造出了漫漫尘雾和梦境奇迹。
只有不受时光局限的事物
才能在时光中长生久传。
致约翰·济慈
匆匆而去的诗人啊，高贵的夜莺
和希腊的神坛将使你盛名永垂。
你是熊熊烈焰。你是伟大光荣。
你没有变成可//怕记忆中的死灰。
瞎子（全）
致马里亚娜·格罗多纳
一
他已经被逐出了斑斓的世界：
人们的面孔还是从前的模样，
附近的街道变得遥远朦胧，
昔日的深邃苍穹也不再辉煌。
书籍也只是记忆中的样子，
而记忆又是忘却的一种形式，
保留的只是外形不是内容，
至多不过是简简单单的标题。
地面上到处都是坎坷的陷阱，
每一步都可能踏空失足。
时光不再有晨昏的区别，
我成了似睡似醒的迟缓囚徒。
长夜漫漫。孤苦伶仃。
我当用诗营造自己乏味的疆土。
二
自从在那葡萄葱郁、雨水丰盈的
九九年我来到这人世间，
记忆中倏忽而逝的细琐岁月，
渐次从我的眼底摸去了尘世的外观。
日夜的交替流转磨蚀了
人们的身影和亲友的容颜；
我那枯竭了的眼睛枉然地
搜寻着看不见的书架、看不见的报刊。
蓝和红如今变得一样的迷离，
成为了两个完全没用的字眼。
眼前的镜子只是一片灰蒙。在花园里，
我只能嗅到黑暗中的黑色玫瑰的香甜，
朋友们啊，如今一切物体全都模糊浑黄，
我所能够见到的不过是连绵的梦魇。
失去了的
可是，现在是否还存在有这样的夜晚？
我也思念那曾经等待过我、
也许还在等待着我的女伴。
雅努斯胸像的独白
我看到了自己的无奈：残断的躯体
和两张永远都无缘相见的面孔。
黑豹
世界再斑斓也是徒然无用。
每个生灵的祸福早就已经注定。
你
只有一个人死///在了医院、船上、荒山僻野、弥漫着温馨和爱情的卧室。
只有一个人看见了辽远的曙色。
只有一个人嘴里体验到了水的清凉、果味和肉香。
我讲的是那独一无二的人，讲的是我自己，讲的是永远都生活在孤独中的人。
致那忧伤的人
你默默地搜寻着的诗句、
你梦里的涛涌或如锦夜色中
忘却了黎明的星辰都救不了你。
你所关注的只是一个女人，
那女人与别人一样，却又迥异。
一八九一年
他走在黄昏时分的人群之中，
仿佛心事重重、旁若无人。
一九二九年
他欣然地望着一幢幢新起的楼宇，
某种东西，也许是南风，令他欢畅。
四个时代
我们不能指望天//堂，但是却可以相信地狱。
致镜子（全）
不倦的镜子啊，你为什么那么执着？
神秘的兄弟啊，你为什么要重复
我的手的每一个细微的动作？
你为什么会成为黑暗中突显的光幅？
你就是希腊人所说的另一个自我，
你时时刻刻都在暗中窥/探/监/视。
你透过飘忽的水面和坚硬的玻璃
将我跟踪，尽管我已经成了瞎子。
我看不见你，但却知道你的存在，
这事实本身使你变得更加可//怖；
你是敢于倍增代表我们的自身
和我们的命运之物的数目的魔物。
在我死//去之后，你会将另一个人复制，
随后是又一个、又一个、又一个……
致一只猫（全）
镜子并不是更为沉寂悄然，
飘忽的晨曦也非踪影难觅；
月光下，你就好像是那花豹，
我们只能从远处看到你的形迹。
受到莫名的天条的制约，
我们只能枉然地将你寻找；
你比恒河及彩霞还要遥远，
你注定孤独、注定玄奥。
你的脊梁可以任由我的手
缓抚轻摩。早在很久以前，
从那已经无从追忆的时候起，
你就接受了我真心的爱怜。
你活着，却属于另一个时代。
你是一个梦境般的封闭世界的主宰。
东兰辛
我今天只想赞美你啊，可望的未来之期。
我瞩目却不可能看到的树木，
卷带着我看不到的飞鸟的徐风，
渐入梦境乃至祖//国的依依寒夜，
随着时间的推移而会逐渐熟悉的电灯开关和转门，
我会说一句“这又是一天”的醒来时分，
我的手将会触摸到的书籍，
将会只剩下声音的男女朋友，
我能看得到的唯一颜色晚霞的浑黄，
我歌唱所有的这一切以及
对布宜诺斯艾利斯的那些没有给过我幸福、
我在那里也不可能得到幸福的地方的
令人肝肠寸断的回忆。
致丛林狼（全）
在多少个世纪里面，四处旷野的
漫漫沙原没有一个地方未曾领教
你无以计数的践踏和灰色狐狼、
贪婪鬣狗般的呜咽嚎叫。
在多少个世纪里面？这么说不对。
狼啊，时间倏忽而逝，与你无关；
你活得真诚干净，你活得投入，
我们的生活却愚蠢得不胜其烦。
你那曾经是近乎于想象中的长吠
在亚利桑那的荒漠里面回响，
在那里，到处都是沃野荒原，
在那里，你那消失了的孤吠重又激荡。
你曾经是我一夜的象征，
但愿这首哀歌成为你模糊的画像。
老虎的金黄
随着岁月的流转，
其他的绚丽色彩渐渐将我遗忘，
现如今只剩下了
模糊的光亮、错杂的暗影
以及那初始的金黄。
啊，夕阳的彩霞，啊，老虎的毛皮，
啊，神话和史诗的光泽，
啊，还有你的头发那更为迷人的金色，
我这双手多么渴望着去抚摩。
#露花倒影# 读书笔记090
篇目：
分隔符：
序言
对于一个真正的诗人来说，生命的每一个瞬间、每一件事情都应该是富有诗意的，因为其本质就是如此。
帖木儿
在我出生的刹那瞬间，
有一把利剑从天而落，
我现在是、永远都是那把利剑。
剑
它们就悬挂在墙壁上伸手可及的地方。
剑啊，请允许我用你一展自己的技艺，
我呀，还未曾有过把握你的荣幸时光。
短歌（全）
一
高高山顶上
整个花园像月亮。
金色的月亮。
黑暗中你的一吻
比什么都更温馨。
二
夜幕已降临，
小鸟隐去了身影，
也不再啁啾。
你在花园里徜徉。
你肯定有所追思。
三
别人的酒杯，
那剑也曾经属于
另外一个人，
屋外面的明月啊，
难道说这还不够？
四
凭借着月光，
黑纹的金色老虎
在察看爪子。
它已经不再记得
黎明时分杀过人。
五
凄雨潇潇下，
滴落在大理石上，
大地好悲凉。
人生岁月不哀戚，
还有梦境与黎明。
六
我没有倒下，
像我的前辈那样
在沙场捐躯。
在这空寞的长夜，
我在推敲着诗句。
小诗十三首
一位东方诗人
足足一百个春秋里我凝注着
你朦胧的轮廓。
足足一百个春秋里我瞩望着
你架在岛上的长虹。
雷蒂罗庄园
时光在院子里下着无子的棋。
树枝的飒飒划破了夜的宁寂。
屋子外面，辽阔的原野
制造出了漫漫尘雾和梦境奇迹。
只有不受时光局限的事物
才能在时光中长生久传。
致约翰·济慈
匆匆而去的诗人啊，高贵的夜莺
和希腊的神坛将使你盛名永垂。
你是熊熊烈焰。你是伟大光荣。
你没有变成可//怕记忆中的死灰。
瞎子（全）
致马里亚娜·格罗多纳
一
他已经被逐出了斑斓的世界：
人们的面孔还是从前的模样，
附近的街道变得遥远朦胧，
昔日的深邃苍穹也不再辉煌。
书籍也只是记忆中的样子，
而记忆又是忘却的一种形式，
保留的只是外形不是内容，
至多不过是简简单单的标题。
地面上到处都是坎坷的陷阱，
每一步都可能踏空失足。
时光不再有晨昏的区别，
我成了似睡似醒的迟缓囚徒。
长夜漫漫。孤苦伶仃。
我当用诗营造自己乏味的疆土。
二
自从在那葡萄葱郁、雨水丰盈的
九九年我来到这人世间，
记忆中倏忽而逝的细琐岁月，
渐次从我的眼底摸去了尘世的外观。
日夜的交替流转磨蚀了
人们的身影和亲友的容颜；
我那枯竭了的眼睛枉然地
搜寻着看不见的书架、看不见的报刊。
蓝和红如今变得一样的迷离，
成为了两个完全没用的字眼。
眼前的镜子只是一片灰蒙。在花园里，
我只能嗅到黑暗中的黑色玫瑰的香甜，
朋友们啊，如今一切物体全都模糊浑黄，
我所能够见到的不过是连绵的梦魇。
失去了的
可是，现在是否还存在有这样的夜晚？
我也思念那曾经等待过我、
也许还在等待着我的女伴。
雅努斯胸像的独白
我看到了自己的无奈：残断的躯体
和两张永远都无缘相见的面孔。
黑豹
世界再斑斓也是徒然无用。
每个生灵的祸福早就已经注定。
你
只有一个人死///在了医院、船上、荒山僻野、弥漫着温馨和爱情的卧室。
只有一个人看见了辽远的曙色。
只有一个人嘴里体验到了水的清凉、果味和肉香。
我讲的是那独一无二的人，讲的是我自己，讲的是永远都生活在孤独中的人。
致那忧伤的人
你默默地搜寻着的诗句、
你梦里的涛涌或如锦夜色中
忘却了黎明的星辰都救不了你。
你所关注的只是一个女人，
那女人与别人一样，却又迥异。
一八九一年
他走在黄昏时分的人群之中，
仿佛心事重重、旁若无人。
一九二九年
他欣然地望着一幢幢新起的楼宇，
某种东西，也许是南风，令他欢畅。
四个时代
我们不能指望天//堂，但是却可以相信地狱。
致镜子（全）
不倦的镜子啊，你为什么那么执着？
神秘的兄弟啊，你为什么要重复
我的手的每一个细微的动作？
你为什么会成为黑暗中突显的光幅？
你就是希腊人所说的另一个自我，
你时时刻刻都在暗中窥/探/监/视。
你透过飘忽的水面和坚硬的玻璃
将我跟踪，尽管我已经成了瞎子。
我看不见你，但却知道你的存在，
这事实本身使你变得更加可//怖；
你是敢于倍增代表我们的自身
和我们的命运之物的数目的魔物。
在我死//去之后，你会将另一个人复制，
随后是又一个、又一个、又一个……
致一只猫（全）
镜子并不是更为沉寂悄然，
飘忽的晨曦也非踪影难觅；
月光下，你就好像是那花豹，
我们只能从远处看到你的形迹。
受到莫名的天条的制约，
我们只能枉然地将你寻找；
你比恒河及彩霞还要遥远，
你注定孤独、注定玄奥。
你的脊梁可以任由我的手
缓抚轻摩。早在很久以前，
从那已经无从追忆的时候起，
你就接受了我真心的爱怜。
你活着，却属于另一个时代。
你是一个梦境般的封闭世界的主宰。
东兰辛
我今天只想赞美你啊，可望的未来之期。
我瞩目却不可能看到的树木，
卷带着我看不到的飞鸟的徐风，
渐入梦境乃至祖//国的依依寒夜，
随着时间的推移而会逐渐熟悉的电灯开关和转门，
我会说一句“这又是一天”的醒来时分，
我的手将会触摸到的书籍，
将会只剩下声音的男女朋友，
我能看得到的唯一颜色晚霞的浑黄，
我歌唱所有的这一切以及
对布宜诺斯艾利斯的那些没有给过我幸福、
我在那里也不可能得到幸福的地方的
令人肝肠寸断的回忆。
致丛林狼（全）
在多少个世纪里面，四处旷野的
漫漫沙原没有一个地方未曾领教
你无以计数的践踏和灰色狐狼、
贪婪鬣狗般的呜咽嚎叫。
在多少个世纪里面？这么说不对。
狼啊，时间倏忽而逝，与你无关；
你活得真诚干净，你活得投入，
我们的生活却愚蠢得不胜其烦。
你那曾经是近乎于想象中的长吠
在亚利桑那的荒漠里面回响，
在那里，到处都是沃野荒原，
在那里，你那消失了的孤吠重又激荡。
你曾经是我一夜的象征，
但愿这首哀歌成为你模糊的画像。
老虎的金黄
随着岁月的流转，
其他的绚丽色彩渐渐将我遗忘，
现如今只剩下了
模糊的光亮、错杂的暗影
以及那初始的金黄。
啊，夕阳的彩霞，啊，老虎的毛皮，
啊，神话和史诗的光泽，
啊，还有你的头发那更为迷人的金色，
我这双手多么渴望着去抚摩。
谁能治疗癌症？如何治疗癌症？（七）
——关于故乡中医院建设肿瘤科的演讲稿
（七）免疫治疗
免疫治疗范围很广，中医里的元气、正气当属人的免疫功能。
免疫调节的手段也相当丰富，临床上常用的免疫治疗有：1、细胞因子，白介素、干扰素、胸腺肽、胸腺法新等。2、个体化的肿瘤疫苗/瘤苗，新抗原疫苗。癌症疫苗既有非肿瘤的病毒来源的，又有肿瘤治疗中癌细胞破坏裂解释放的，还有癌症组织抗原在体外提取制备的，都还没有实现产业化。3、免疫细胞，大多处于实验阶段，通常方法就是对免疫细胞在体外增殖或者改造后回输患者，最成功的例子就是CAR-T细胞。2013年的时候，美国的小女孩Emily Whitehead 5岁时患了急性淋巴细胞性白血病，首次化疗后由于感染差点失去了双腿。在等待骨髓移植期间病情复发，这时宾夕法尼亚大学的几位科学家抽取她的白细胞进行抗原嵌合改造后再输入Emily的体内，奇迹就发生了，随后的改良和发展，让CAR-T成了人们寄予厚望的癌症终极疗法。今年五月份国家批准由复星医药引进Kite Pharma 的CAR-T 细胞治疗弥漫大B细胞淋巴瘤。一针68毫升的药价格是120万人民币，据说与动辄三、四十万美元比起来的话，这还是个良心价。话说到此，打个广告，以长长我县人的士气。复星医药负责心血管和传染病分子诊断和药物开发的总裁兼首席科学家就是我们县西端乡镇的杨博士。2018年他还和我一起到漳县给市癌症康复协会讲过《肿瘤的分子研究进展》，杨博士是实力派科学家，他跨界讲肿瘤，比大多数搞肿瘤的研究人员还讲的好。去年在新冠检测试剂和疫苗研发上，他们拿到了国内外很多的资质和通行证。借助疫苗的东风，复星医药的股票涨了几倍。
4、免疫检查点抑制剂（PD1/PD-L1），是今天主要说的免疫治疗，不同以前的免疫治疗是踩油门，这个免疫治疗是放刹车。PD1/PD-L1一出世就惊艳世界。2013年诞生了德瓦鲁，2018年就颁了诺奖。将PD1/PD-L1付诸临床应用的关键人物是福建医科大学校友陈列平，据说十月怀胎快要临盆了，他怀着拳拳爱国之心，想把这个金娃娃生在祖国。结果让院士、学伐们评审的时候给毙掉了，没办法，他又去了美国，墙外开花墙内香，后来又当神一样把他请到福建医科大学。诺奖没有颁给他，大多数人觉得是个遗憾。
免疫治疗非常热门，肿瘤学会议不谈PD1/PD-L1，好像就不上档次。果真很香吗？毕竟用到临床才8年时间，还有很多未知的东西需要探索。首先，它作为一个大分子单抗，难以到达肿瘤体内，单药应用的有效率为10%，且还会产生耐药。其次，根据它的作用是调理人体免疫功能到合适的程度，过欠都不行，所以怎么用还是个问题。在2020年10月15日《肿瘤医生》杂志举办的青年论坛上，陈列平教授认为PD1/PD-L1用两个周期就够了。到底是用两个月好还是用两年好，他希望有兴趣的临床医生去做一个比较研究。
当然有限的认知，不能阻止无限的需求，PD1/PD-L1联合放化疗、抗血管生成治疗，有效率可以提高到30%至50%。在驱动基因阴性非小细胞肺癌ll-lllA期术后辅助化疗序贯免疫治疗、lllB期肺癌转化治疗中免疫联合化疗、肝癌免疫联合抗血管生成靶向治疗均较对照组都有阳性结果，尤其放疗联合免疫治疗往往会带来惊喜。苏大附院的Brag研究不仅看到小剂量放疗也可以取得良好效果，看到远隔效应、旁观者效应、路过者效应，而且还解释了这些效应产生的机理。所以，有条件的话尽量采用联合治疗要好一点，有时候些许的效果叠加在一起，病人会有巨大获益。
联合治疗的作用机制逐渐得到阐明。对肿瘤免疫分型的研究较多，其中比较受研究者广泛认可的就是肿瘤的三大免疫分型：1、免疫浸润型 ，2、免疫排斥型 ，3、免疫沙漠型 。免疫沙漠型肿瘤中很少有 CD8+ T 细胞的浸润，肿瘤免疫应答反应较差。低剂量放射疗法(Low-dose radiotherapy, LDRT) 联合PD1/PD-L1能够通过调动先天免疫和适应性免疫的参与，以及下调免疫抑制性因子 TGFb，最终有效地控制肿瘤的转移。2021年巜Cancer Discovery》刊文证明了LDRT 和合理的免疫疗法组合在治疗免疫浸润不良肿瘤方面的一种新颖而重要的协同作用，其关键在于同时激活多种固有和适应性免疫通路，揭示了 LDRT 和免疫调节之间的相互依赖性，从而导致了强大的抗肿瘤免疫动员。
这种现象我很有共鸣，我在临床上也很注意一些细节。像食管癌放疗的时候，我会让病人口服一点氟尿嘧啶注射液，我会让病人根据病灶所在部位采取不同的躺位，然后慢慢地慢慢地去呷，以求最可能长时间地让药物和病灶接触，我观察效果不错。前些年有些医生给白细胞低的病人化疗期间打升白针，我总觉得不合理，化疗杀死的是增殖细胞，升白针打下去，难道是要把动员起来的干细胞杀死？化疗前、后48小时不能用升白针是写入说明书的，却偏偏有人违规使用。还有化疗要护肝，还原型谷胱甘肽、以及含有巯基的护肝药属于解毒剂，同时应用到底是要对抗化疗药物的细胞毒作用呢？还是要利用化疗药的细胞毒作用？这也是一个问题。
目前有许多的PD1/PD-L1联合治疗的系列研究病种几乎全覆盖，进行的如火如荼。
Pacific
CheckMate
lmpower
Keynote
lmbraver
……
因为肺癌发病率高，非手术治疗占比大，治疗手段丰富，药物研发更加突出。所以我把Pacific研究结果介绍一下。2019年ASCO报道了N2阳性lll期非小细胞肺癌放化疗后序贯德瓦鲁的3年期数据，当时还不到五年，3年的OS为57%，与安慰剂对照的PFS分别为16.8个月和5.6个月。今年已满5年，数据出来OS是42.9% ，PFS是33.1％，传统根治性放化疗的5年生存率是15%～20%。
鉴于Pacific的良好结果，根治性同步放化疗是lllB期非小细胞肺癌的标准治疗，序贯免疫是锦上添花。问题是有了金刚钻就能揽到瓷器活吗？戴虎皮帽子的人就受人敬仰吗？当然戴虎皮帽子的人不一般，杨志荣是虎胆英雄，连沈从文的《一个戴貂皮帽子的朋友》都很不简单，沉浸在仇十洲的香艳世界里，享尽了人生幸福。真实的世界中65%的人不规范，非根治性方法仍广泛应用。原因：1、副作用，2、完不成，3、80%进入lV期。这还是人家的临床实验，治疗免费不花钱，我们的真实世界中，90%的不规范，99%的将会进入lV期。实际上，这个治疗的不良反应，如气管炎、厌食、疲劳等都是可控的。免疫相关不良反应（irAE）的发生率与安慰剂相当。Pacific还观察到抗生素会降低疗效，益生菌调节肠道菌群提高疗效。伍用抗血管生成药物会导致肿瘤缩小太快引起大出血，血管内皮抑制剂能增加疗效，而不引起出血，主张使用。由此看来，癌症治疗观念的转变，新方法的接受仍任重道远。
——关于故乡中医院建设肿瘤科的演讲稿
（七）免疫治疗
免疫治疗范围很广，中医里的元气、正气当属人的免疫功能。
免疫调节的手段也相当丰富，临床上常用的免疫治疗有：1、细胞因子，白介素、干扰素、胸腺肽、胸腺法新等。2、个体化的肿瘤疫苗/瘤苗，新抗原疫苗。癌症疫苗既有非肿瘤的病毒来源的，又有肿瘤治疗中癌细胞破坏裂解释放的，还有癌症组织抗原在体外提取制备的，都还没有实现产业化。3、免疫细胞，大多处于实验阶段，通常方法就是对免疫细胞在体外增殖或者改造后回输患者，最成功的例子就是CAR-T细胞。2013年的时候，美国的小女孩Emily Whitehead 5岁时患了急性淋巴细胞性白血病，首次化疗后由于感染差点失去了双腿。在等待骨髓移植期间病情复发，这时宾夕法尼亚大学的几位科学家抽取她的白细胞进行抗原嵌合改造后再输入Emily的体内，奇迹就发生了，随后的改良和发展，让CAR-T成了人们寄予厚望的癌症终极疗法。今年五月份国家批准由复星医药引进Kite Pharma 的CAR-T 细胞治疗弥漫大B细胞淋巴瘤。一针68毫升的药价格是120万人民币，据说与动辄三、四十万美元比起来的话，这还是个良心价。话说到此，打个广告，以长长我县人的士气。复星医药负责心血管和传染病分子诊断和药物开发的总裁兼首席科学家就是我们县西端乡镇的杨博士。2018年他还和我一起到漳县给市癌症康复协会讲过《肿瘤的分子研究进展》，杨博士是实力派科学家，他跨界讲肿瘤，比大多数搞肿瘤的研究人员还讲的好。去年在新冠检测试剂和疫苗研发上，他们拿到了国内外很多的资质和通行证。借助疫苗的东风，复星医药的股票涨了几倍。
4、免疫检查点抑制剂（PD1/PD-L1），是今天主要说的免疫治疗，不同以前的免疫治疗是踩油门，这个免疫治疗是放刹车。PD1/PD-L1一出世就惊艳世界。2013年诞生了德瓦鲁，2018年就颁了诺奖。将PD1/PD-L1付诸临床应用的关键人物是福建医科大学校友陈列平，据说十月怀胎快要临盆了，他怀着拳拳爱国之心，想把这个金娃娃生在祖国。结果让院士、学伐们评审的时候给毙掉了，没办法，他又去了美国，墙外开花墙内香，后来又当神一样把他请到福建医科大学。诺奖没有颁给他，大多数人觉得是个遗憾。
免疫治疗非常热门，肿瘤学会议不谈PD1/PD-L1，好像就不上档次。果真很香吗？毕竟用到临床才8年时间，还有很多未知的东西需要探索。首先，它作为一个大分子单抗，难以到达肿瘤体内，单药应用的有效率为10%，且还会产生耐药。其次，根据它的作用是调理人体免疫功能到合适的程度，过欠都不行，所以怎么用还是个问题。在2020年10月15日《肿瘤医生》杂志举办的青年论坛上，陈列平教授认为PD1/PD-L1用两个周期就够了。到底是用两个月好还是用两年好，他希望有兴趣的临床医生去做一个比较研究。
当然有限的认知，不能阻止无限的需求，PD1/PD-L1联合放化疗、抗血管生成治疗，有效率可以提高到30%至50%。在驱动基因阴性非小细胞肺癌ll-lllA期术后辅助化疗序贯免疫治疗、lllB期肺癌转化治疗中免疫联合化疗、肝癌免疫联合抗血管生成靶向治疗均较对照组都有阳性结果，尤其放疗联合免疫治疗往往会带来惊喜。苏大附院的Brag研究不仅看到小剂量放疗也可以取得良好效果，看到远隔效应、旁观者效应、路过者效应，而且还解释了这些效应产生的机理。所以，有条件的话尽量采用联合治疗要好一点，有时候些许的效果叠加在一起，病人会有巨大获益。
联合治疗的作用机制逐渐得到阐明。对肿瘤免疫分型的研究较多，其中比较受研究者广泛认可的就是肿瘤的三大免疫分型：1、免疫浸润型 ，2、免疫排斥型 ，3、免疫沙漠型 。免疫沙漠型肿瘤中很少有 CD8+ T 细胞的浸润，肿瘤免疫应答反应较差。低剂量放射疗法(Low-dose radiotherapy, LDRT) 联合PD1/PD-L1能够通过调动先天免疫和适应性免疫的参与，以及下调免疫抑制性因子 TGFb，最终有效地控制肿瘤的转移。2021年巜Cancer Discovery》刊文证明了LDRT 和合理的免疫疗法组合在治疗免疫浸润不良肿瘤方面的一种新颖而重要的协同作用，其关键在于同时激活多种固有和适应性免疫通路，揭示了 LDRT 和免疫调节之间的相互依赖性，从而导致了强大的抗肿瘤免疫动员。
这种现象我很有共鸣，我在临床上也很注意一些细节。像食管癌放疗的时候，我会让病人口服一点氟尿嘧啶注射液，我会让病人根据病灶所在部位采取不同的躺位，然后慢慢地慢慢地去呷，以求最可能长时间地让药物和病灶接触，我观察效果不错。前些年有些医生给白细胞低的病人化疗期间打升白针，我总觉得不合理，化疗杀死的是增殖细胞，升白针打下去，难道是要把动员起来的干细胞杀死？化疗前、后48小时不能用升白针是写入说明书的，却偏偏有人违规使用。还有化疗要护肝，还原型谷胱甘肽、以及含有巯基的护肝药属于解毒剂，同时应用到底是要对抗化疗药物的细胞毒作用呢？还是要利用化疗药的细胞毒作用？这也是一个问题。
目前有许多的PD1/PD-L1联合治疗的系列研究病种几乎全覆盖，进行的如火如荼。
Pacific
CheckMate
lmpower
Keynote
lmbraver
……
因为肺癌发病率高，非手术治疗占比大，治疗手段丰富，药物研发更加突出。所以我把Pacific研究结果介绍一下。2019年ASCO报道了N2阳性lll期非小细胞肺癌放化疗后序贯德瓦鲁的3年期数据，当时还不到五年，3年的OS为57%，与安慰剂对照的PFS分别为16.8个月和5.6个月。今年已满5年，数据出来OS是42.9% ，PFS是33.1％，传统根治性放化疗的5年生存率是15%～20%。
鉴于Pacific的良好结果，根治性同步放化疗是lllB期非小细胞肺癌的标准治疗，序贯免疫是锦上添花。问题是有了金刚钻就能揽到瓷器活吗？戴虎皮帽子的人就受人敬仰吗？当然戴虎皮帽子的人不一般，杨志荣是虎胆英雄，连沈从文的《一个戴貂皮帽子的朋友》都很不简单，沉浸在仇十洲的香艳世界里，享尽了人生幸福。真实的世界中65%的人不规范，非根治性方法仍广泛应用。原因：1、副作用，2、完不成，3、80%进入lV期。这还是人家的临床实验，治疗免费不花钱，我们的真实世界中，90%的不规范，99%的将会进入lV期。实际上，这个治疗的不良反应，如气管炎、厌食、疲劳等都是可控的。免疫相关不良反应（irAE）的发生率与安慰剂相当。Pacific还观察到抗生素会降低疗效，益生菌调节肠道菌群提高疗效。伍用抗血管生成药物会导致肿瘤缩小太快引起大出血，血管内皮抑制剂能增加疗效，而不引起出血，主张使用。由此看来，癌症治疗观念的转变，新方法的接受仍任重道远。
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