掌握 5 大征象，预测脑血肿扩大#神经时讯#
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脑出血大概占所有脑卒中患者中的 20%，与脑梗死相比，脑出血患者的临床症状更重、进展更为迅速，预后也更差。更加让人头痛的是，据统计，所有自发性脑出血患者中近 1/3 在发病后早期会出现血肿体积的增大。
那么，哪些患者更容易出血量增加呢？
今天我们就来聊一聊这个问题，花费几分钟的时间，掌握以下征象后，在临床上你就可以做到未卜先知、运筹帷幄，与患者家属沟通时游刃有余……
CTA 上的斑点征
（Spot Sign）
「斑点征」指的是在 CTA 原图像上的点样强化。
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其具体定义是：在 CTA 原始图像上，血肿内部出现的不与外界血管交通的点样强化；其最大层面的最大直径至少为 1.5 mm；CT 值至少为背景血肿 CT 值得 2 倍；且在同部位的平扫 CT 上看不到该点样强化。
研究表明，30% 的自发性脑出血患者在 CTA 原图像上可以看到斑点征。在血肿体积增大的人群中 51% 的存在斑点征，出现斑点征的患者,61% 会出现早期血肿体积的增大。
斑点征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 51%、85%、61%、78%。
并且，斑点征可以很好的预测患者的预后。
CTA 原始图像的斑点征对于血肿体积的增大和预后均有很好的预测价值，但是该征象的判断需要行 CTA 检查，这在很多医院难以进行或难以急诊进行。那么仅靠平扫 CT 行不行呢？
平扫 CT 上的黑洞征
（Black Hold Sign）
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如上图所示，「黑洞征」指的是在平扫 CT 上血肿内部出现的一个低密度的区域（要求 CT 值相差＞28）；其形状可以是圆形、椭圆形、棒状，但是不能与周围相邻的脑组织相连；同时要求这个低密度的区域的边界清晰。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 31.9% 的存在黑洞征，而在血肿体积没有增大的人群中仅有 8.5% 的存在黑洞征。出现黑洞征的患者中 73.3% 会出现早期血肿体积的增大。
黑洞征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 31.9%、94.1%、73.3%、73.2%。
总体而言，黑洞征的判断并不复杂，但需注意与假黑洞征（Black hold sign mimic）区分。下图是常见的假黑洞征表现。
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上面说到的黑洞征虽然整体上判断不复杂，但是还是有诸多的限制，如要求边界清晰、CT 值差值＞28 等。那么不满足这些苛刻的条件要如何判断呢？
平扫 CT 上的低密度征
（Hypodensities）
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上面就是「低密度征」，简而言之，低密度征可以认为是在高密度的血肿内部出现接近于正常脑组织或脑脊液的低密度区域即为阳性，唯一的限制条件是低密度必须完全包含于血肿内部。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 62% 的存在低密度征，出现低密度征的患者中 40% 会出现早期血肿体积的增大。存在低密度征的脑出血患者血肿增大的风险是不存在低密度征的的 3.21 倍。
低密度征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 62%、77%、40%、89%。
明白了上面的低密度征之后，一个新的问题就来了，如果低密度不完全包含于血肿内部该怎么办呢？
CT 上的混合征
（Blend Sign）
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这就叫做「混合征」，如上图所示，「混合征」指的是在平扫 CT 上血肿内部存在肉眼可以辨认的高密度区域和低密度区域（要求 CT 值相差＞18）；高低密度区域的界限清晰；同时要求低密度区域不能完全包含于高密度区域内部。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 39.3% 的存在混合征，出现混合征的患者中 82.7% 会出现早期血肿体积的增大。混合征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 39.3%、95.5%、82.7%、74.1%。
临床中要注意区分假混合征（Blend Sign mimic），常见的假混合征表现如下。
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CT 上的岛征
（Island Sign）
「岛征」指的是在血肿的周围存在像小岛一样的小血肿。
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具体定义为：≥ 3 个与大血肿完全分离的小血肿（岛屿），小血肿的形状可以是圆形或椭圆形；或者 ≥ 4 个与大血肿部分相连的小血肿（半岛），小血肿可以使气泡状、芽状，但不能是分叶状。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 44.7% 的存在岛征，出现岛征的患者中 92.7% 会出现早期血肿体积的增大。岛征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 44.7%、98.7%、92.7%、77.7%。
总结一下
首先需要特别指出的是，在自发性脑出血预后预测方面，我国已经走在了国际前列。
今天提到的 5 种预测自发性脑出血血肿体积增大的方法中，有 3 种（黑洞征、混合征、岛征）是由我国重庆医科大学附属第一医院李琦教授团队首先提出并命名的，并且其良好的预测价值也得到了国际同行的一致认可。
下图总结了这 5 中方法的预测价值总结如下：
点击添加图片描述（最多60个字）
敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值是诊断试验最常用的参数，但是可能很多人已经把这些知识还给老师了。
这里说一个简单的利用今天聊的内容指导临床工作的方法。我们重点注意一下上表中阳性预测值那一列，阳性预测值代表所有出现阳性的征象（斑点征、或黑洞征、或低密度征、或混合征、或岛征）的患者中，最后真的出现了血肿体积增大的患者的比例。
也就是说，如果 100 个患者出现了斑点征，理论上讲其中的 61 个患者会出现血肿增大；如果 100 个患者出现了岛征，理论上讲其中 93 个患者都会出现血肿增大。
临床中很多情况下，我们与患者家属沟通时候，家属最迷茫的就是医生说的可能性大、很可能等模糊的词汇，他们最需要的是准确到具体数字的回答。希望今天的内容能够能够为你的临床工作和医患沟通提供帮助。
Stroke：国人提出的新征象！
脑血肿扩大预测看
「岛征」
脑出血患者比例占所有卒中类型的10%～30%，死亡率高，1个月的死亡率在30%～50%之间，半数的死亡发生在症状出现后的48小时内。大约有1/3的患者会出现早期血肿扩大，这是脑出血患者功能下降和死亡率增加的独立预测因子。
近期的研究显示，脑出血是一种动态事件，对存在血肿扩大风险的患者进行早期识别是十分重要的。近日，重庆医科大学附属第一医院的研究团队等人提出了“岛征”，并冠以第一作者李琦的名字（Li Qi island sign），以描述血肿边缘极度不规则的形态，并对这种征象的预测价值进行了研究。
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图1 研究第一作者，重庆医科大学附属第一医院神经内科李琦副教授（图片来源：重庆医科大学附属第一医院微信公众号）
关于“岛征”
研究团队给出的“岛征”定义为：
(1) 存在≥3个分散的小血肿，并且全部与主血肿分离（图2A～C）；
(2) 存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连（图2D）。
散在的小血肿（分离的“岛”）可以是圆形或椭圆形，与主要血肿分开。与主血肿相连的小血肿（相连的“岛”）应呈泡状或芽状，但不能是分叶状。
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图2 4例患者的岛征表现
A：基底节区出血患者，可以看到3个分散的小血肿，每个都与主血肿分离；
B：壳核出血患者，可见3个独立小血肿，注意小血肿和主血肿之间的低信号区；
C：脑叶出血患者，可见4个分散的小血肿
D：基底节出血并突入脑室的患者，可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连，另有1个单独的分散小血肿
图3的4个例子有助于大家进一步了解识别岛征的详细方法。
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图3 疑似岛征的鉴别
A：壳核出血患者，可以看到主血肿有4个叶，3个分散的小血肿每个都和主血肿分开，本例为岛征
B：形状不规则的壳核出血，血肿呈分叶状，三角箭头所示不是“岛”，微小的脑内出血点（长尾箭头）也不被视为单独血肿
C：壳核出血，伴有2个小血肿，主血肿的不规则边缘（三角箭头）不是“岛”
D：基底节区出血，主血肿有2个小叶，但并非“岛”的表现
近日，Barras等人的研究发现形态不规则的血肿可能增加血肿扩大的风险，并将血肿形态分为5类，而岛征则是对形态不规则程度标准的细化，代表的是血肿边缘极度不规则的一类。两种标准之间存在一些差异（图4）。
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图4 Barras血肿形态标准和李琦岛征的差异
研究回顾
研究者共纳入了252例脑出血患者，患者在症状发作后6小时内完成了基线时CT平扫，后续的CT复查在首次CT扫描后30小时完成。研究排除了在CT复查前进行了手术的患者，以及继发于动静脉畸形、头部创伤、脑动脉瘤、脑肿瘤和脑梗死后出血性转化的患者。
研究中的影像学检查结果由2名富有经验的医师在不了解患者病史的情况下盲法独立阅片，评估患者岛征的存在与否。在90天时，使用改良Rankin量表（mRS）评估功能预后，mRS评分≥3的患者被认为预后不佳。使用多因素Logistic回归用于分析岛征和早期血肿扩大及患者功能预后之间的关系。
研究结果显示：
➤ 41例患者（16.3%）在基线时的CT平扫中可以看到岛征；
➤ 在85例发生了血肿扩大的患者中，有38例（44.7%）出现了岛征；
➤ 基线CT扫描时间、初始血肿体积以及基线CT扫描中存在岛征是早期血肿扩大的独立预测因素；
➤ 岛征预测血肿扩大的敏感性为44.7%，特异性为98.2%，阳性预测值为92.7%，阴性预测值为77.7%；
➤ 调整影响因素后，岛征仍然是脑出血患者预后不良的独立预测因素（比值比[OR] = 3.51，95%CI，1.26 - 9.81，P = 0.017）。
研究启示
识别血肿扩大和预后不良的影像学预测因素，对于选择合适患者早期接受积极手段的治疗非常重要。点状征是一种可靠的预测指标，但需要CT血管造影的支持，这种检查在不同的医疗机构的获取难度也有所不同。因此，人们需要一种基于CT平扫的可靠影像学标志物。
现有的CT平扫相关影像学标志物主要着眼于血肿本身的不均一性，以往有研究作者将血肿形状分类为圆形和不规则形，然而这种分类比较主观，缺乏严格的形态学标准，本研究提出的“岛征”弥补了这一不足。
岛征是一种观察者间一致性很高的影像学标志物，研究结果表明，岛征是血肿扩大的高度特异性预测因子，有岛征的患者血肿扩大的风险显著高于没有岛征的患者。既往的研究提出，形状不规则的血肿与血肿扩大有关，而岛征是一种主血肿周围伴多发小出血灶的特殊不规则血肿，这与既往的研究是不矛盾的。
脑出血患者出现岛征的确切原因尚不清楚。研究者认为，主血肿代表了破裂血管的出血，而随着血肿的扩大，邻近小动脉出现活动性出血，引起主血肿周围的小岛出现。
总之，岛征可以作为一种可靠的平扫CT影像学标记，能够独立预测脑出血患者的血肿扩大和不良预后，或可作为一种治疗干预的潜在标志。
相关阅读
早期血肿扩大概述
血肿扩大标准
临床上，脑出血的血肿扩大是很常见的问题。早期的血肿扩大是持续性的，对于血肿扩大的判定，目前尚无统一标准。
根据Brott标准，CT与基线时的CT比较，血肿体积扩大超过33%，即定义为早期血肿扩大，此时在CT上血肿直径可扩大10%，肉眼可以明辨；而根据Kazui标准，血肿体积差≥12.5mL，或血肿体积比值≥1.4时，则判定为血肿扩大。
发生率及发生机制
根据Brott等人的报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38%的患者在病后24h内出现血肿扩大，基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加。随着我们对血肿扩大认识的不断深入，可以看出，血肿扩大的发生率还是很高的。
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脑出血大概占所有脑卒中患者中的 20%，与脑梗死相比，脑出血患者的临床症状更重、进展更为迅速，预后也更差。更加让人头痛的是，据统计，所有自发性脑出血患者中近 1/3 在发病后早期会出现血肿体积的增大。
那么，哪些患者更容易出血量增加呢？
今天我们就来聊一聊这个问题，花费几分钟的时间，掌握以下征象后，在临床上你就可以做到未卜先知、运筹帷幄，与患者家属沟通时游刃有余……
CTA 上的斑点征
（Spot Sign）
「斑点征」指的是在 CTA 原图像上的点样强化。
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其具体定义是：在 CTA 原始图像上，血肿内部出现的不与外界血管交通的点样强化；其最大层面的最大直径至少为 1.5 mm；CT 值至少为背景血肿 CT 值得 2 倍；且在同部位的平扫 CT 上看不到该点样强化。
研究表明，30% 的自发性脑出血患者在 CTA 原图像上可以看到斑点征。在血肿体积增大的人群中 51% 的存在斑点征，出现斑点征的患者,61% 会出现早期血肿体积的增大。
斑点征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 51%、85%、61%、78%。
并且，斑点征可以很好的预测患者的预后。
CTA 原始图像的斑点征对于血肿体积的增大和预后均有很好的预测价值，但是该征象的判断需要行 CTA 检查，这在很多医院难以进行或难以急诊进行。那么仅靠平扫 CT 行不行呢？
平扫 CT 上的黑洞征
（Black Hold Sign）
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如上图所示，「黑洞征」指的是在平扫 CT 上血肿内部出现的一个低密度的区域（要求 CT 值相差＞28）；其形状可以是圆形、椭圆形、棒状，但是不能与周围相邻的脑组织相连；同时要求这个低密度的区域的边界清晰。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 31.9% 的存在黑洞征，而在血肿体积没有增大的人群中仅有 8.5% 的存在黑洞征。出现黑洞征的患者中 73.3% 会出现早期血肿体积的增大。
黑洞征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 31.9%、94.1%、73.3%、73.2%。
总体而言，黑洞征的判断并不复杂，但需注意与假黑洞征（Black hold sign mimic）区分。下图是常见的假黑洞征表现。
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上面说到的黑洞征虽然整体上判断不复杂，但是还是有诸多的限制，如要求边界清晰、CT 值差值＞28 等。那么不满足这些苛刻的条件要如何判断呢？
平扫 CT 上的低密度征
（Hypodensities）
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上面就是「低密度征」，简而言之，低密度征可以认为是在高密度的血肿内部出现接近于正常脑组织或脑脊液的低密度区域即为阳性，唯一的限制条件是低密度必须完全包含于血肿内部。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 62% 的存在低密度征，出现低密度征的患者中 40% 会出现早期血肿体积的增大。存在低密度征的脑出血患者血肿增大的风险是不存在低密度征的的 3.21 倍。
低密度征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 62%、77%、40%、89%。
明白了上面的低密度征之后，一个新的问题就来了，如果低密度不完全包含于血肿内部该怎么办呢？
CT 上的混合征
（Blend Sign）
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这就叫做「混合征」，如上图所示，「混合征」指的是在平扫 CT 上血肿内部存在肉眼可以辨认的高密度区域和低密度区域（要求 CT 值相差＞18）；高低密度区域的界限清晰；同时要求低密度区域不能完全包含于高密度区域内部。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 39.3% 的存在混合征，出现混合征的患者中 82.7% 会出现早期血肿体积的增大。混合征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 39.3%、95.5%、82.7%、74.1%。
临床中要注意区分假混合征（Blend Sign mimic），常见的假混合征表现如下。
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CT 上的岛征
（Island Sign）
「岛征」指的是在血肿的周围存在像小岛一样的小血肿。
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具体定义为：≥ 3 个与大血肿完全分离的小血肿（岛屿），小血肿的形状可以是圆形或椭圆形；或者 ≥ 4 个与大血肿部分相连的小血肿（半岛），小血肿可以使气泡状、芽状，但不能是分叶状。
研究表明，在血肿体积增大的人群中 44.7% 的存在岛征，出现岛征的患者中 92.7% 会出现早期血肿体积的增大。岛征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 44.7%、98.7%、92.7%、77.7%。
总结一下
首先需要特别指出的是，在自发性脑出血预后预测方面，我国已经走在了国际前列。
今天提到的 5 种预测自发性脑出血血肿体积增大的方法中，有 3 种（黑洞征、混合征、岛征）是由我国重庆医科大学附属第一医院李琦教授团队首先提出并命名的，并且其良好的预测价值也得到了国际同行的一致认可。
下图总结了这 5 中方法的预测价值总结如下：
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敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值是诊断试验最常用的参数，但是可能很多人已经把这些知识还给老师了。
这里说一个简单的利用今天聊的内容指导临床工作的方法。我们重点注意一下上表中阳性预测值那一列，阳性预测值代表所有出现阳性的征象（斑点征、或黑洞征、或低密度征、或混合征、或岛征）的患者中，最后真的出现了血肿体积增大的患者的比例。
也就是说，如果 100 个患者出现了斑点征，理论上讲其中的 61 个患者会出现血肿增大；如果 100 个患者出现了岛征，理论上讲其中 93 个患者都会出现血肿增大。
临床中很多情况下，我们与患者家属沟通时候，家属最迷茫的就是医生说的可能性大、很可能等模糊的词汇，他们最需要的是准确到具体数字的回答。希望今天的内容能够能够为你的临床工作和医患沟通提供帮助。
Stroke：国人提出的新征象！
脑血肿扩大预测看
「岛征」
脑出血患者比例占所有卒中类型的10%～30%，死亡率高，1个月的死亡率在30%～50%之间，半数的死亡发生在症状出现后的48小时内。大约有1/3的患者会出现早期血肿扩大，这是脑出血患者功能下降和死亡率增加的独立预测因子。
近期的研究显示，脑出血是一种动态事件，对存在血肿扩大风险的患者进行早期识别是十分重要的。近日，重庆医科大学附属第一医院的研究团队等人提出了“岛征”，并冠以第一作者李琦的名字（Li Qi island sign），以描述血肿边缘极度不规则的形态，并对这种征象的预测价值进行了研究。
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图1 研究第一作者，重庆医科大学附属第一医院神经内科李琦副教授（图片来源：重庆医科大学附属第一医院微信公众号）
关于“岛征”
研究团队给出的“岛征”定义为：
(1) 存在≥3个分散的小血肿，并且全部与主血肿分离（图2A～C）；
(2) 存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连（图2D）。
散在的小血肿（分离的“岛”）可以是圆形或椭圆形，与主要血肿分开。与主血肿相连的小血肿（相连的“岛”）应呈泡状或芽状，但不能是分叶状。
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图2 4例患者的岛征表现
A：基底节区出血患者，可以看到3个分散的小血肿，每个都与主血肿分离；
B：壳核出血患者，可见3个独立小血肿，注意小血肿和主血肿之间的低信号区；
C：脑叶出血患者，可见4个分散的小血肿
D：基底节出血并突入脑室的患者，可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连，另有1个单独的分散小血肿
图3的4个例子有助于大家进一步了解识别岛征的详细方法。
点击添加图片描述（最多60个字）
图3 疑似岛征的鉴别
A：壳核出血患者，可以看到主血肿有4个叶，3个分散的小血肿每个都和主血肿分开，本例为岛征
B：形状不规则的壳核出血，血肿呈分叶状，三角箭头所示不是“岛”，微小的脑内出血点（长尾箭头）也不被视为单独血肿
C：壳核出血，伴有2个小血肿，主血肿的不规则边缘（三角箭头）不是“岛”
D：基底节区出血，主血肿有2个小叶，但并非“岛”的表现
近日，Barras等人的研究发现形态不规则的血肿可能增加血肿扩大的风险，并将血肿形态分为5类，而岛征则是对形态不规则程度标准的细化，代表的是血肿边缘极度不规则的一类。两种标准之间存在一些差异（图4）。
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图4 Barras血肿形态标准和李琦岛征的差异
研究回顾
研究者共纳入了252例脑出血患者，患者在症状发作后6小时内完成了基线时CT平扫，后续的CT复查在首次CT扫描后30小时完成。研究排除了在CT复查前进行了手术的患者，以及继发于动静脉畸形、头部创伤、脑动脉瘤、脑肿瘤和脑梗死后出血性转化的患者。
研究中的影像学检查结果由2名富有经验的医师在不了解患者病史的情况下盲法独立阅片，评估患者岛征的存在与否。在90天时，使用改良Rankin量表（mRS）评估功能预后，mRS评分≥3的患者被认为预后不佳。使用多因素Logistic回归用于分析岛征和早期血肿扩大及患者功能预后之间的关系。
研究结果显示：
➤ 41例患者（16.3%）在基线时的CT平扫中可以看到岛征；
➤ 在85例发生了血肿扩大的患者中，有38例（44.7%）出现了岛征；
➤ 基线CT扫描时间、初始血肿体积以及基线CT扫描中存在岛征是早期血肿扩大的独立预测因素；
➤ 岛征预测血肿扩大的敏感性为44.7%，特异性为98.2%，阳性预测值为92.7%，阴性预测值为77.7%；
➤ 调整影响因素后，岛征仍然是脑出血患者预后不良的独立预测因素（比值比[OR] = 3.51，95%CI，1.26 - 9.81，P = 0.017）。
研究启示
识别血肿扩大和预后不良的影像学预测因素，对于选择合适患者早期接受积极手段的治疗非常重要。点状征是一种可靠的预测指标，但需要CT血管造影的支持，这种检查在不同的医疗机构的获取难度也有所不同。因此，人们需要一种基于CT平扫的可靠影像学标志物。
现有的CT平扫相关影像学标志物主要着眼于血肿本身的不均一性，以往有研究作者将血肿形状分类为圆形和不规则形，然而这种分类比较主观，缺乏严格的形态学标准，本研究提出的“岛征”弥补了这一不足。
岛征是一种观察者间一致性很高的影像学标志物，研究结果表明，岛征是血肿扩大的高度特异性预测因子，有岛征的患者血肿扩大的风险显著高于没有岛征的患者。既往的研究提出，形状不规则的血肿与血肿扩大有关，而岛征是一种主血肿周围伴多发小出血灶的特殊不规则血肿，这与既往的研究是不矛盾的。
脑出血患者出现岛征的确切原因尚不清楚。研究者认为，主血肿代表了破裂血管的出血，而随着血肿的扩大，邻近小动脉出现活动性出血，引起主血肿周围的小岛出现。
总之，岛征可以作为一种可靠的平扫CT影像学标记，能够独立预测脑出血患者的血肿扩大和不良预后，或可作为一种治疗干预的潜在标志。
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血肿扩大标准
临床上，脑出血的血肿扩大是很常见的问题。早期的血肿扩大是持续性的，对于血肿扩大的判定，目前尚无统一标准。
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发生率及发生机制
根据Brott等人的报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38%的患者在病后24h内出现血肿扩大，基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加。随着我们对血肿扩大认识的不断深入，可以看出，血肿扩大的发生率还是很高的。
【HR帝王术〜才与德（上）】
（一）历史上最能一统天下的五大人物！
自古以来，英雄豪杰各领风骚一时，但完成大一统的寥寥无几。
实现天下一统，天时地利人和缺一不可，不少英雄豪杰与此仅差一步之遥，但最终抱憾而终。
盘点五大最接近一统天下的人物，哪个最可惜？
1,西楚霸王项羽：
秦始皇统一六国后，在全国各地施行暴政，人民怨声载道。
到秦二世时，各地起义军纷纷揭竿而起，项羽作为其中的佼佼者脱颖而出。
公元前207年，项羽在巨鹿之战中战胜秦军数十万主力大军，名声大振，被各地起义军拥立为盟主。
不久后，项羽率领大军攻陷咸阳，建立第二个大一统的国家近在咫尺。
项羽灭秦后内心膨胀，自立为西楚霸王，大肆封赏原六国贵族和灭族功臣，包括刘邦在内共分封了十八路诸侯王。
然而，诸侯王回到封地后，先后发起叛乱，项羽疲于奔赴各地平叛。
刘邦抓住机会，不断壮大自己的势力，三年灭楚，建立汉朝。
2,更始帝刘玄
刘玄是西汉皇裔，汉光武帝刘秀族兄。
公元23年，刘玄被绿林军拥立为皇帝，定年号更始，即历史上著名的更始帝。
同年，王莽政权被绿林军所灭，刘玄入主长安，为天下之主。
此时刘玄拥有中原最富庶的关中与洛中地区，更是唯一的皇帝，如果刘玄顺应形势，不犯大错，平定天下后毫无疑问将成为大汉的中兴之主。
然而，刘玄偏偏犯了几个大错，先是因忌惮刘縯的威名，将他杀害，给了刘秀名正言顺的讨伐理由。加上刘玄荒废朝政，仅仅三年便被赤眉军所灭，成就了刘秀“史上最完美皇帝”的称号。
3,魏武帝曹操
东汉末年，曹操起兵挟天子以令诸侯，灭吕布诛袁术。
官渡之战，一战击败袁绍成为北方霸主。
天下诸侯几乎被曹操消灭了大半，天下一统似乎仅有一步之遥。
志得意满的曹操兴兵南征，荆州刘琮不战而降。
西凉的马腾韩遂、汉中的张鲁、益州的刘璋都已经上表归降，阻挡曹操一统天下的敌人仅剩下刘备和孙权。
可惜，曹操犯了临阵轻敌的大忌，仗着兵力上的绝对优势，想用自己并不娴熟的水军一举歼灭孙权。
孙权与刘备结成同盟，任命周瑜为大都督。
赤壁之战，周瑜羽扇纶巾，谈笑间，樯橹灰飞烟灭，一把火烧掉了曹操一统天下的美梦。
4,前秦皇帝苻坚
苻坚是十六国时期前秦的皇帝，柏杨称他为中国数千年历史仅有的五位有资格被称为大帝的君主之一，另外四位是秦始皇、汉武帝、唐太宗和康熙皇帝。
苻坚在位期间，重用汉人王猛，休养生息，发展民生，国力日益强盛。
在军事上逐一消灭北方的割据势力，成功统一北方。
与东晋南北对峙，在国力上更是占据绝对优势。
公元383年，苻坚兴兵南下，意图消灭东晋实现一统。
但没想到，最终在淝水之战大败于谢安领导的北府兵。
国家随机陷入混乱，不久苻坚就被羌人杀害，终年四十八岁。
5,“南朝第一帝”刘裕
刘裕是南朝刘宋开国皇帝，一生戎马，战功赫赫。被李贽称为“定乱代兴之君”，被后世誉为“南朝第一帝”。
南北朝时期可以说是中国古代最混乱的时期，中原各地割据，长时间未能出现一统的国家。
刘裕起初为北府兵将领，消灭了桓楚、西蜀等南方割据势力，使南方出现百年来仅有的统一局面。
之后又率军先后平定后秦、南燕等势力，占领了山东、淮北、关中等地，天下已有大半。
公元422年，刘裕计划出兵伐北魏，结果未来得及出兵，突发疾病，终年五十九岁，一统天下的美梦终成泡影。
（二）史上“功败垂成”的五大草莽英雄
一、道人张角
名言：苍天已死，黄天当立，岁在甲子，天下大吉。
东汉末年，一场被后人称为“黄巾”的大暴动如疾风暴雨席卷中原。
组织者张角，翼州巨鹿人，太平道的教主。
《后汉书》记载：“初。巨鹿张角自际‘大贤良师’，奉事黄老道，畜养弟子，跪拜首过。
符水咒说以疗病，病者颇愈，百姓信向之。
角因遣弟子八人，位于四方，以善道教化天下，转相进惑。
十余年间，徒众数十万，连结郡自青、徐、幽、冀、荆、扬、究、皮八州之人，莫不毕应。
遂置三十六方，方犹将军号也，大方万余人，小方六七干人，各立渠帅。”
这是历史上准备最持久、计划最周密、动员最广泛的一次起义，它发生在一千八百年之前，堪称一大奇迹。
张角为以后的民变和暴动提供了一个启示：在最初的淮备阶段，宗教往往是最好的保护色和胶合剂。
二、雇农陈胜：
名言：燕雀安知鸿鹄之志哉。
替人做过小工的陈胜和吴广这两个雇农出身的戊卒，在大雨滂沱的穷乡僻壤揭竿而起，以区区九百之众向一个庞大的帝国发起了挑战。
这似乎是不可思议的轻举妄为，然而这把火却最终成为燎原之势，它激起了一场连锁式的全国民变。
虽然陈胜及其“张楚”政权并没有能撼倒秦王朝，但他却喊出了一句足令后世记取的民权豪语：“王侯将相，宁有种乎。”
历史将铭记：这场推翻秦王朝暴政的翻天覆地的改朝换代是一个普通农民首先发起！
作者：古林居士，东汉帝师邓禹后裔，得风水江西派衣钵，专攻连锁商业模式，HR帝王术，传承祖师之秘，研易三十载，专注手相、面相、风水、六爻、八字、笔迹、血型等多种中西预测术，融入商业与官场实战！
（一）历史上最能一统天下的五大人物！
自古以来，英雄豪杰各领风骚一时，但完成大一统的寥寥无几。
实现天下一统，天时地利人和缺一不可，不少英雄豪杰与此仅差一步之遥，但最终抱憾而终。
盘点五大最接近一统天下的人物，哪个最可惜？
1,西楚霸王项羽：
秦始皇统一六国后，在全国各地施行暴政，人民怨声载道。
到秦二世时，各地起义军纷纷揭竿而起，项羽作为其中的佼佼者脱颖而出。
公元前207年，项羽在巨鹿之战中战胜秦军数十万主力大军，名声大振，被各地起义军拥立为盟主。
不久后，项羽率领大军攻陷咸阳，建立第二个大一统的国家近在咫尺。
项羽灭秦后内心膨胀，自立为西楚霸王，大肆封赏原六国贵族和灭族功臣，包括刘邦在内共分封了十八路诸侯王。
然而，诸侯王回到封地后，先后发起叛乱，项羽疲于奔赴各地平叛。
刘邦抓住机会，不断壮大自己的势力，三年灭楚，建立汉朝。
2,更始帝刘玄
刘玄是西汉皇裔，汉光武帝刘秀族兄。
公元23年，刘玄被绿林军拥立为皇帝，定年号更始，即历史上著名的更始帝。
同年，王莽政权被绿林军所灭，刘玄入主长安，为天下之主。
此时刘玄拥有中原最富庶的关中与洛中地区，更是唯一的皇帝，如果刘玄顺应形势，不犯大错，平定天下后毫无疑问将成为大汉的中兴之主。
然而，刘玄偏偏犯了几个大错，先是因忌惮刘縯的威名，将他杀害，给了刘秀名正言顺的讨伐理由。加上刘玄荒废朝政，仅仅三年便被赤眉军所灭，成就了刘秀“史上最完美皇帝”的称号。
3,魏武帝曹操
东汉末年，曹操起兵挟天子以令诸侯，灭吕布诛袁术。
官渡之战，一战击败袁绍成为北方霸主。
天下诸侯几乎被曹操消灭了大半，天下一统似乎仅有一步之遥。
志得意满的曹操兴兵南征，荆州刘琮不战而降。
西凉的马腾韩遂、汉中的张鲁、益州的刘璋都已经上表归降，阻挡曹操一统天下的敌人仅剩下刘备和孙权。
可惜，曹操犯了临阵轻敌的大忌，仗着兵力上的绝对优势，想用自己并不娴熟的水军一举歼灭孙权。
孙权与刘备结成同盟，任命周瑜为大都督。
赤壁之战，周瑜羽扇纶巾，谈笑间，樯橹灰飞烟灭，一把火烧掉了曹操一统天下的美梦。
4,前秦皇帝苻坚
苻坚是十六国时期前秦的皇帝，柏杨称他为中国数千年历史仅有的五位有资格被称为大帝的君主之一，另外四位是秦始皇、汉武帝、唐太宗和康熙皇帝。
苻坚在位期间，重用汉人王猛，休养生息，发展民生，国力日益强盛。
在军事上逐一消灭北方的割据势力，成功统一北方。
与东晋南北对峙，在国力上更是占据绝对优势。
公元383年，苻坚兴兵南下，意图消灭东晋实现一统。
但没想到，最终在淝水之战大败于谢安领导的北府兵。
国家随机陷入混乱，不久苻坚就被羌人杀害，终年四十八岁。
5,“南朝第一帝”刘裕
刘裕是南朝刘宋开国皇帝，一生戎马，战功赫赫。被李贽称为“定乱代兴之君”，被后世誉为“南朝第一帝”。
南北朝时期可以说是中国古代最混乱的时期，中原各地割据，长时间未能出现一统的国家。
刘裕起初为北府兵将领，消灭了桓楚、西蜀等南方割据势力，使南方出现百年来仅有的统一局面。
之后又率军先后平定后秦、南燕等势力，占领了山东、淮北、关中等地，天下已有大半。
公元422年，刘裕计划出兵伐北魏，结果未来得及出兵，突发疾病，终年五十九岁，一统天下的美梦终成泡影。
（二）史上“功败垂成”的五大草莽英雄
一、道人张角
名言：苍天已死，黄天当立，岁在甲子，天下大吉。
东汉末年，一场被后人称为“黄巾”的大暴动如疾风暴雨席卷中原。
组织者张角，翼州巨鹿人，太平道的教主。
《后汉书》记载：“初。巨鹿张角自际‘大贤良师’，奉事黄老道，畜养弟子，跪拜首过。
符水咒说以疗病，病者颇愈，百姓信向之。
角因遣弟子八人，位于四方，以善道教化天下，转相进惑。
十余年间，徒众数十万，连结郡自青、徐、幽、冀、荆、扬、究、皮八州之人，莫不毕应。
遂置三十六方，方犹将军号也，大方万余人，小方六七干人，各立渠帅。”
这是历史上准备最持久、计划最周密、动员最广泛的一次起义，它发生在一千八百年之前，堪称一大奇迹。
张角为以后的民变和暴动提供了一个启示：在最初的淮备阶段，宗教往往是最好的保护色和胶合剂。
二、雇农陈胜：
名言：燕雀安知鸿鹄之志哉。
替人做过小工的陈胜和吴广这两个雇农出身的戊卒，在大雨滂沱的穷乡僻壤揭竿而起，以区区九百之众向一个庞大的帝国发起了挑战。
这似乎是不可思议的轻举妄为，然而这把火却最终成为燎原之势，它激起了一场连锁式的全国民变。
虽然陈胜及其“张楚”政权并没有能撼倒秦王朝，但他却喊出了一句足令后世记取的民权豪语：“王侯将相，宁有种乎。”
历史将铭记：这场推翻秦王朝暴政的翻天覆地的改朝换代是一个普通农民首先发起！
作者：古林居士，东汉帝师邓禹后裔，得风水江西派衣钵，专攻连锁商业模式，HR帝王术，传承祖师之秘，研易三十载，专注手相、面相、风水、六爻、八字、笔迹、血型等多种中西预测术，融入商业与官场实战！
这是小高在12号发的推文。我的朋友试着翻译了一波。大家可以先看看
V3発売1周年という事で、30分で消すネタバレツイートしてみようか。
という訳で、未クリアの人は30分だけ逃げて〜！
V3の1番お気に入りは1章の謎が6章でぶり返すところだなー。プレイ中の友人に「あんなうまく当たる？」とか言われた時はほくそ笑んだものです。
V3の主人公である赤松は今までのダンガンにはいなかった「デスゲームには乗らない」を貫こうとしているところが気に入ってます。その結果がもたらすものも。
5章までは最高に面白かったと言われてますが、問題の6章！
丸くなったと言われるのは避けたかった。1と2と並ぶくらい、プレイヤーの感情をかきたてたかった。だって、ダンガンが最初に注目されたのはそれだし、僕はそれが好きだから、それが僕の全力なので。
今までのダンガンは苗木や日向が辛い目に遭っても、客観的に「がんばれー」だったけど、今回はそのプレイヤーの立ち位置を変えたかった。最原の感情をプレイヤーにも共有して欲しかった。だから、彼と同じ絶望をプレイヤーに与えられるような仕組みにしました。
最原は今まですべてがフィクションだと知り、絶望した。
プレイヤーも今までのすべてがフィクションだと知り、絶望した。
でも、フィクションだろうと、そこから得た気持ちや、人を愛する気持ちは本当な訳で、そこから変わった自分も本当なのです。と、肯定してプレイヤーは最原と一緒に論破する。
2では、日向と七海が一緒に論破を叫んだけど、今作では最原とプレイヤーが一緒に論破を叫んで欲しいと思いました。
しょせんフィクションだから？
フィクションだって世界を変えるよ。フィクションは架空なの？
いないの？
いや、いたじゃん。それを感じたじゃん。
結局ダンガンロンパ全体のテーマに結び付きます
1で外の世界を描かなかったのは、絶望も希望も、外にあるものではなく、内なる自分の心がそれを決める。
嘘と真実もそう。
フィクションとリアルもそう。
何が嘘で何が真実か、何がフィクションで、何がリアルか。
騙されたと思うかどうかは心が決める。
外の世界の人も＝プレイヤーではありません。ただ、ここは難しいところであまりリアル感がないと冷めちゃうので、少しリンクする部分を過剰に描きました。
でもさ、そもそもあそこで描いたみたいに、ダンガンロンパは流行ってないよね？w
まぁ、ショックを受けた大半の人は白銀の言葉にショックを受けたんだと思うけど、黒幕の言うことを間に受けちゃダメ！一緒にそれを論破して！
白銀も好きなキャラなんだけど、人気投票で最下位なのは…逆にキャラが立ってるね！
冒頭で好きなキテレツが５３話ってヒントを与えてるところは、実はハラハラしてたんじゃないのー？w
正直、合わない人は結構いるかなと思いました。外の世界を自分だと思ってしまう人もいるだろうな。と。
でも、フィナーレに相応しい論破はアレしか思い付かなかった。
ダンガンロンパ を終わらせたかったんでしょ？とか、言われることもあったけど、それとは別次元で考えてました。
ゲームは終わるけど、キャラクターが生きていたと一瞬でも思えれば、各々の中で物語は続いていく。
いや、続けていって欲しい。
それがフィクションがリアルを、世界を変える事だから。
なんて言うか…僕はゲームを作ってて、作り終わったら、そのゲームからは卒業だけど、僕が書いているこの時が誰かの中で永遠になればいいなーって、特にエピローグになると思うんです。
それがもっと良い形で出れば良いんだけど、ああなるという。
なぜだ。
なぜなんだ！
その答えはこれからも探し続けるのであった。
おわり
い！)あと五分で消します。
このツイートを見たお前をな！！
え？何？何も呟いてないよ？
余計なことを言うのはニコ生に出た時だけだよ……
これからもゲーム作ります。
常に最新作を最高傑作にします。
好きそうだったらやってみてね。
V3発売1周年という事で、30分で消すネタバレツイートしてみようか。
という訳で、未クリアの人は30分だけ逃げて〜！
V3の1番お気に入りは1章の謎が6章でぶり返すところだなー。プレイ中の友人に「あんなうまく当たる？」とか言われた時はほくそ笑んだものです。
V3の主人公である赤松は今までのダンガンにはいなかった「デスゲームには乗らない」を貫こうとしているところが気に入ってます。その結果がもたらすものも。
5章までは最高に面白かったと言われてますが、問題の6章！
丸くなったと言われるのは避けたかった。1と2と並ぶくらい、プレイヤーの感情をかきたてたかった。だって、ダンガンが最初に注目されたのはそれだし、僕はそれが好きだから、それが僕の全力なので。
今までのダンガンは苗木や日向が辛い目に遭っても、客観的に「がんばれー」だったけど、今回はそのプレイヤーの立ち位置を変えたかった。最原の感情をプレイヤーにも共有して欲しかった。だから、彼と同じ絶望をプレイヤーに与えられるような仕組みにしました。
最原は今まですべてがフィクションだと知り、絶望した。
プレイヤーも今までのすべてがフィクションだと知り、絶望した。
でも、フィクションだろうと、そこから得た気持ちや、人を愛する気持ちは本当な訳で、そこから変わった自分も本当なのです。と、肯定してプレイヤーは最原と一緒に論破する。
2では、日向と七海が一緒に論破を叫んだけど、今作では最原とプレイヤーが一緒に論破を叫んで欲しいと思いました。
しょせんフィクションだから？
フィクションだって世界を変えるよ。フィクションは架空なの？
いないの？
いや、いたじゃん。それを感じたじゃん。
結局ダンガンロンパ全体のテーマに結び付きます
1で外の世界を描かなかったのは、絶望も希望も、外にあるものではなく、内なる自分の心がそれを決める。
嘘と真実もそう。
フィクションとリアルもそう。
何が嘘で何が真実か、何がフィクションで、何がリアルか。
騙されたと思うかどうかは心が決める。
外の世界の人も＝プレイヤーではありません。ただ、ここは難しいところであまりリアル感がないと冷めちゃうので、少しリンクする部分を過剰に描きました。
でもさ、そもそもあそこで描いたみたいに、ダンガンロンパは流行ってないよね？w
まぁ、ショックを受けた大半の人は白銀の言葉にショックを受けたんだと思うけど、黒幕の言うことを間に受けちゃダメ！一緒にそれを論破して！
白銀も好きなキャラなんだけど、人気投票で最下位なのは…逆にキャラが立ってるね！
冒頭で好きなキテレツが５３話ってヒントを与えてるところは、実はハラハラしてたんじゃないのー？w
正直、合わない人は結構いるかなと思いました。外の世界を自分だと思ってしまう人もいるだろうな。と。
でも、フィナーレに相応しい論破はアレしか思い付かなかった。
ダンガンロンパ を終わらせたかったんでしょ？とか、言われることもあったけど、それとは別次元で考えてました。
ゲームは終わるけど、キャラクターが生きていたと一瞬でも思えれば、各々の中で物語は続いていく。
いや、続けていって欲しい。
それがフィクションがリアルを、世界を変える事だから。
なんて言うか…僕はゲームを作ってて、作り終わったら、そのゲームからは卒業だけど、僕が書いているこの時が誰かの中で永遠になればいいなーって、特にエピローグになると思うんです。
それがもっと良い形で出れば良いんだけど、ああなるという。
なぜだ。
なぜなんだ！
その答えはこれからも探し続けるのであった。
おわり
い！)あと五分で消します。
このツイートを見たお前をな！！
え？何？何も呟いてないよ？
余計なことを言うのはニコ生に出た時だけだよ……
これからもゲーム作ります。
常に最新作を最高傑作にします。
好きそうだったらやってみてね。
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