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木石情02
百里虽说成婚之后就不再怎么着家，但隔三差五还是会回到府看看，给阿爷和兄长请安，可自从那日在时樱院里遭遇了奇怪的幻象后，百里便接连七八日未曾回过府上，百里阿爷忙着工部之事，无暇顾及百里，倒是百里家的大郎觉得有所不妥，特意跑了趟，把百里从外头捉了回来。
“你如今已是成家立业的男子，再过不久也是要当阿爷的人，行事为何还如此乖张？”大郎好不容易将百里拖回府上，却见他站在时樱院门外踱步，无论如何也不肯踏进去。
大郎急的不知道该说什么好，又觉得百里此人虽说乖张，却也犯不上如此，便又低声问道，“日前我问你时樱腹中骨肉是否是百里家的，你先是差人来说不是，连休书都准备好了，结果过了半日又改口说是，可哪有像你这样不愿见自家夫人的？你实话告诉我，时樱他腹中的骨肉，是否真的……”
“兄长，”百里心生不悦，打断大郎的问话，直言道，“子嗣之事事关重大，还请兄长切莫再妄自揣测，以免……”谈到时樱，百里顿了顿，脑海里又闪过那日出现的幻象，耳根子红了一片，面上却故作镇定地接着说，“以免坏了我家时樱的名声。”
“那是兄长的错，”大郎听百里这么说，反而松了口气，“既然如此，你就别成天在外面跟内/卫和不/凉/使的人厮混，多着着家，现在外面乱的很，我总预感要有大事发生。”
“何事？”百里少有在兄长脸上见过这种忧心忡忡的神色。
“何事也与你无关，你啊，看顾好你家时樱便好。”大郎笑了笑，拍拍百里的肩头，嘀咕了一句“都是要当阿爷的人了”不等百里追问，摆摆手，转身离去。
百里心里挂念着兄长的话，联想起前段时日被害的告/密/者父女，以及最近接连发生的凶sha案，他越发觉得兄长像是知道些什么。百里想的太过入迷，连何时走进时樱院里都没发现，待他反应过来，下意识地抬头去看树上，没瞧见那袭风姿绰约的白衣，心下竟是松了口气。
“怎么，在找我？”
时樱的声音突然在耳边响起，百里吓了一跳，转身面对时樱后退几步，隔着不远不近的距离，瞧着面前温柔含笑的人儿，百里心跳像是突然停滞那般沉了一瞬，他快速撇开眼睛，抿着薄唇不肯开口。
看样子是在和时樱闹别扭。
时樱自是知道现在的百里不同于往日，也无心与他计较，只觉得这样耍小孩脾气的百里也甚是有趣，便凑近笑着逗他，“都是要当阿爷的人了，还耍什么小性子呢？”
“你！”
惊觉自己和兄长的对话被偷听，百里满脸通红，又羞又气，他愤愤地瞪了时樱一眼，转身不想理会，却不想时樱才不会就这样放过他，又走到百里面前晃，拿着百里说过的话臊他，“以免坏了我家时樱的名声？呵呵，我倒不知，原在二/郎心里还是有我的。”
“你……我……”百里气得慌乱，连话都说不利索，平日里和阿爷顶嘴倒是巧舌如簧，偏偏一遇上时樱就嘴笨的很。
见人昂首笑得如沐春风，像只会摇尾巴的小狐狸，百里好半晌才说出个所以然来，“我那是顾及百里家面子，你腹中骨肉是谁的我不在意，但我劝你最好安分守己，不要再闹出事情来，待你平安生下孩子，我自会给你一笔金银，为你寻一个好去处。”
“你还是不肯相信这个孩子是你的？”时樱面善温和，就连要生气了也是软软糯糯，像个任人揉捏的面团子，得亏他身上还有股自成一派的清高之姿，才让人觉得他是温文儒雅的体面人，而非是好任人欺负的。
“我为何要相信这个孩子是我的？”百里反问时樱，他面色不虞，斜着眸子瞟过时樱微微隆起的腹部，不过七八日不见，倒是比之前看着大点，可瞧时樱搭在腹前的手腕，又还是如此的纤细小巧，百里心中微微动容，却只一瞬，那份动容又仿佛被什么冰冷的事物快速取缔，让百里的木石之心恢复如常，冷漠地移开目光。
“可是……可是……”时樱垂下眼眸看着自己上次对百里施法的手，指尖泛着淡淡的粉，一点点的金光闪耀聚集在指尖上方，是只有时樱才看得见的灵力。
不懂是哪儿有了差错，时樱抬手想要对百里再次施法，却被百里扭头躲开。
百里看他的目光沉沉，冷意从眸低席卷而出，“我不懂你是用了什么法子才让我出现那些幻象，但如若你再用歪门邪道蛊惑于我，我就上报圣/人，将你治罪！”
当朝圣/人最忌/巫/xie/之/术，百里讲出此话，已然认定时樱给他看的那些过往只是虚构的幻象，虽不知是用了什么法子，但百里天资聪颖，自不会在这一处他不懂的领域中钻牛角尖，他只看重结果，时樱肚子里的孩子不是他的，就不是他的，任由时樱给他看再多的幻象也无法改变这一事实。
时樱没想到有木石之心的百里竟如此难缠，原来不是时樱的法力出了问题，而是百里压根就不相信他。神/mo/道/论，信者方得，不信之人，就算时樱在百里面前飞天遁地，他也只觉得是时樱对他用了什么蛊惑人心的mi/yao、wu/shu罢了。
时樱犯了难，他总不至于真的在百里面前施展法术证明自己。这事儿时樱之前做过，刚从玉/摇山上下来，时樱为了找到百里费了一番功夫，把落叶幻化成蝶，跟着寻路蝶找了一路才瞧见正被歹人追sha的百里。
眼看着利刃即将刺破百里的咽喉，时樱想也不想就拔剑而出，从天而降，几招便将蒙面的黑衣人降服，带着百里腾空而起，用法术脱离困境。
去到安全之地后，时樱本以为只要他坦诚相告，就能让重活一世的百里慢慢记起他们的往昔，可谁料再次相见，被木石之心侵扰的百里已然没了往日的豁达，他见时樱有法术，吓得面色如土，双拳攥紧，浑身上下抖得像筛子，任凭时樱怎么和他说话都不应，时樱只好抹了他的记忆，把人送回百里府。
百里再聪慧，也无法在瞬息间接受超出他认知范围的时樱，二人最初相遇之时，百里也是遭人追杀被时樱救下，却能因为对时樱的喜爱而压抑心中恐惧，如今百里已是木石之心，无情无爱，既没有对时樱的爱做压抑，又怎会不怕时樱呢。
仙是仙，人是人，这便是为何上仙一直劝阻时樱放下过往，断了和百里念想的缘故。古往今来，还没有哪个木石之心能够再次动情，时樱这番纠缠，不过苟延残喘，自我折磨罢了。
“既然不信我，为何还要跟兄长说那番话？”时樱咬着下唇，忍住眼泪，看向百里的目光柔情却又委屈。
百里侧身躲开时樱的注视，只说，“是为了百里家。”
“为了百里家你就应该休了我。”
“我是想休了你，可你愿意吗？”
“我不愿。”
“那便是了。”百里望着院子里的落花冷笑，“所以你记住，如今你还能站在我百里府，不是我不休，而是你死缠烂打。”
“你我并无情意，况且你又怀有身孕，你实在不该……”百里的话没说完，听闻房门重重关上的声响，他转身，这才发现方才还站在他身后的时樱不知何时已经离开。
百里望着紧闭的房门，胸口闷着一股上不去又下不来的莫名情绪，没了时樱的阻挠，他此刻应该赶紧转身离去才对，可脚步却沉重的挪不动步，半晌才生着闷气朝卧房走去。
百里刚要抬手敲门，时樱便把门给打开，只露出他一个身子的门缝大小，看着百里问，“干嘛？”
“你下次……不可这样。”百里总是不能多看时樱的，看久了心会慌，脑子也乱，他喜欢先看时樱一眼，讲话的时候再移开目光。
“不可怎样？”
时樱以为百里是来道歉的，却不想他盯着时樱微微隆起的腹部，有点委屈地说，“犯错的是你，你不可这样对我摔门。”
木石情02
百里虽说成婚之后就不再怎么着家，但隔三差五还是会回到府看看，给阿爷和兄长请安，可自从那日在时樱院里遭遇了奇怪的幻象后，百里便接连七八日未曾回过府上，百里阿爷忙着工部之事，无暇顾及百里，倒是百里家的大郎觉得有所不妥，特意跑了趟，把百里从外头捉了回来。
“你如今已是成家立业的男子，再过不久也是要当阿爷的人，行事为何还如此乖张？”大郎好不容易将百里拖回府上，却见他站在时樱院门外踱步，无论如何也不肯踏进去。
大郎急的不知道该说什么好，又觉得百里此人虽说乖张，却也犯不上如此，便又低声问道，“日前我问你时樱腹中骨肉是否是百里家的，你先是差人来说不是，连休书都准备好了，结果过了半日又改口说是，可哪有像你这样不愿见自家夫人的？你实话告诉我，时樱他腹中的骨肉，是否真的……”
“兄长，”百里心生不悦，打断大郎的问话，直言道，“子嗣之事事关重大，还请兄长切莫再妄自揣测，以免……”谈到时樱，百里顿了顿，脑海里又闪过那日出现的幻象，耳根子红了一片，面上却故作镇定地接着说，“以免坏了我家时樱的名声。”
“那是兄长的错，”大郎听百里这么说，反而松了口气，“既然如此，你就别成天在外面跟内/卫和不/凉/使的人厮混，多着着家，现在外面乱的很，我总预感要有大事发生。”
“何事？”百里少有在兄长脸上见过这种忧心忡忡的神色。
“何事也与你无关，你啊，看顾好你家时樱便好。”大郎笑了笑，拍拍百里的肩头，嘀咕了一句“都是要当阿爷的人了”不等百里追问，摆摆手，转身离去。
百里心里挂念着兄长的话，联想起前段时日被害的告/密/者父女，以及最近接连发生的凶sha案，他越发觉得兄长像是知道些什么。百里想的太过入迷，连何时走进时樱院里都没发现，待他反应过来，下意识地抬头去看树上，没瞧见那袭风姿绰约的白衣，心下竟是松了口气。
“怎么，在找我？”
时樱的声音突然在耳边响起，百里吓了一跳，转身面对时樱后退几步，隔着不远不近的距离，瞧着面前温柔含笑的人儿，百里心跳像是突然停滞那般沉了一瞬，他快速撇开眼睛，抿着薄唇不肯开口。
看样子是在和时樱闹别扭。
时樱自是知道现在的百里不同于往日，也无心与他计较，只觉得这样耍小孩脾气的百里也甚是有趣，便凑近笑着逗他，“都是要当阿爷的人了，还耍什么小性子呢？”
“你！”
惊觉自己和兄长的对话被偷听，百里满脸通红，又羞又气，他愤愤地瞪了时樱一眼，转身不想理会，却不想时樱才不会就这样放过他，又走到百里面前晃，拿着百里说过的话臊他，“以免坏了我家时樱的名声？呵呵，我倒不知，原在二/郎心里还是有我的。”
“你……我……”百里气得慌乱，连话都说不利索，平日里和阿爷顶嘴倒是巧舌如簧，偏偏一遇上时樱就嘴笨的很。
见人昂首笑得如沐春风，像只会摇尾巴的小狐狸，百里好半晌才说出个所以然来，“我那是顾及百里家面子，你腹中骨肉是谁的我不在意，但我劝你最好安分守己，不要再闹出事情来，待你平安生下孩子，我自会给你一笔金银，为你寻一个好去处。”
“你还是不肯相信这个孩子是你的？”时樱面善温和，就连要生气了也是软软糯糯，像个任人揉捏的面团子，得亏他身上还有股自成一派的清高之姿，才让人觉得他是温文儒雅的体面人，而非是好任人欺负的。
“我为何要相信这个孩子是我的？”百里反问时樱，他面色不虞，斜着眸子瞟过时樱微微隆起的腹部，不过七八日不见，倒是比之前看着大点，可瞧时樱搭在腹前的手腕，又还是如此的纤细小巧，百里心中微微动容，却只一瞬，那份动容又仿佛被什么冰冷的事物快速取缔，让百里的木石之心恢复如常，冷漠地移开目光。
“可是……可是……”时樱垂下眼眸看着自己上次对百里施法的手，指尖泛着淡淡的粉，一点点的金光闪耀聚集在指尖上方，是只有时樱才看得见的灵力。
不懂是哪儿有了差错，时樱抬手想要对百里再次施法，却被百里扭头躲开。
百里看他的目光沉沉，冷意从眸低席卷而出，“我不懂你是用了什么法子才让我出现那些幻象，但如若你再用歪门邪道蛊惑于我，我就上报圣/人，将你治罪！”
当朝圣/人最忌/巫/xie/之/术，百里讲出此话，已然认定时樱给他看的那些过往只是虚构的幻象，虽不知是用了什么法子，但百里天资聪颖，自不会在这一处他不懂的领域中钻牛角尖，他只看重结果，时樱肚子里的孩子不是他的，就不是他的，任由时樱给他看再多的幻象也无法改变这一事实。
时樱没想到有木石之心的百里竟如此难缠，原来不是时樱的法力出了问题，而是百里压根就不相信他。神/mo/道/论，信者方得，不信之人，就算时樱在百里面前飞天遁地，他也只觉得是时樱对他用了什么蛊惑人心的mi/yao、wu/shu罢了。
时樱犯了难，他总不至于真的在百里面前施展法术证明自己。这事儿时樱之前做过，刚从玉/摇山上下来，时樱为了找到百里费了一番功夫，把落叶幻化成蝶，跟着寻路蝶找了一路才瞧见正被歹人追sha的百里。
眼看着利刃即将刺破百里的咽喉，时樱想也不想就拔剑而出，从天而降，几招便将蒙面的黑衣人降服，带着百里腾空而起，用法术脱离困境。
去到安全之地后，时樱本以为只要他坦诚相告，就能让重活一世的百里慢慢记起他们的往昔，可谁料再次相见，被木石之心侵扰的百里已然没了往日的豁达，他见时樱有法术，吓得面色如土，双拳攥紧，浑身上下抖得像筛子，任凭时樱怎么和他说话都不应，时樱只好抹了他的记忆，把人送回百里府。
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“既然不信我，为何还要跟兄长说那番话？”时樱咬着下唇，忍住眼泪，看向百里的目光柔情却又委屈。
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“我不愿。”
“那便是了。”百里望着院子里的落花冷笑，“所以你记住，如今你还能站在我百里府，不是我不休，而是你死缠烂打。”
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编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
砂石厂与居民区仅一路之隔！江苏灌南港被指环评造假
时至今日，李雷才得知灌南港本不该建在刘庄村。
2019年，江苏省连云港市灌南县灌南港里建了几家砂石厂。刘庄村村民李雷一家经常在深夜听到机器破碎石块的声音。他不解的是，灌南港厂区与居民区只有一路之隔，为什么可以建砂石厂。
在探寻原因过程中，李雷意外发现，灌南港实际位置在环评报告所示位置约3公里外，涉嫌环评造假。更令他不解的是，环评民意调查不问刘庄村村民，却去征询其他村村民意见。
此外，刘庄村多名村民反映，灌南港内多家砂石厂存在噪声、扬尘污染。
2021年10月上旬，记者走访发现，灌南港厂区内多处砂石物料露天堆放。其中一家砂石厂进料口紧贴灌河防洪堤，不远处的地泵就在防洪堤上。在灌南港附近，另有多家企业圈占防洪堤。多名村民向记者证实，灌南港环评未征集他们意见。
江苏灌河半岛临港产业区管委会表示，灌南港环评位置和实际位置均在刘庄村，未发生过变更。
噪声扰民
深受噪声和扬尘困扰的，不止李雷家。“砂石厂有时加班生产，从晚上8点到早晨，吵得人没法睡觉。”刘庄村村民杨世勋说，“窗户根本没法开，一开就进灰尘，鼻孔里都是灰。穿颜色亮一点的衣服，上面的灰尘很明显。”
还有村民因无法忍受搬了家，报了警。“警察来说说会好点儿，过后还是老样子。”村民称，他们之所以有此遭遇，是因为附近的灌南港内多了几家砂石厂。
村民口中的灌南港为江苏灌河国际港务有限公司（以下简称灌河国际）所有。据当地媒体报道，2019年底，灌河国际将厂内闲置土地租赁给4家砂石厂。砂石厂物料露天堆放，现场扬尘明显，未见洒水车、雾炮机和洗轮设备，砂石运输车辆车身也未覆盖。
灌河国际工作人员向记者证实，公司确实把场地租给了4家砂石厂。记者梳理发现，2020年，灌河国际及其厂区内两家砂石厂均被环保部门处罚过。灌河国际违反大气污染防治管理制度，两家砂石厂违反环评管理制度、建设项目和大气污染防治管理制度，被连云港市生态环境局处罚。
2021年10月上旬，记者在灌河国际厂区门前看到货车陆续进出。出厂货车装着砂石，车身无一苫盖。村民称，平日里车辆驶过厂区门前道路时，“灰大得睁不开眼。”
大气污染防治法规定，运输砂石等散装、流体物料的车辆应当采取密闭或者其他措施防止物料遗撒造成扬尘污染。
灌河国际厂区内部设有围挡，围挡内有厂房、生产设备及砂石堆料。绕行厂区一周，记者发现，有些砂石堆料做了苫盖，有些则没有，还有一些散落着绿色防尘网。紧邻灌河国际的连云港和港建筑材料有限公司（以下简称和港建材）也存在堆料露天堆放未苫盖情况。
“露天堆场基本上是要盖的，因为有一个操作过程，装车或装船要掀开，生产过程中，铲子往前推又要掀开。”和港建材相关负责人杨怀德说，“我们产品出来是经过水洗的，没有粉尘。”
大气污染防治法规定，贮存砂土等易产生扬尘的物料应当密闭；不能密闭的，应当设置不低于堆放物高度的严密围挡，并采取有效覆盖措施防治扬尘污染。
2021年4月，因堆放、装卸易产生扬尘的石子、沙等物料环节，未采取密闭、围挡、遮盖、洒水等防尘措施，和港建材被连云港市生态环境局处罚。
和港建材一期项目环境影响报告表提到，机制砂存放于堆场，堆场为封闭式建筑，不设置露天原料仓，项目码头区域也不设置露天原料堆场。
对此，杨怀德称，和港建材一期项目堆场是全封闭的，不够用，正在完善，二期项目堆场不是全封闭的，尚未投用。记者在厂区内看到大片砂石堆料露天堆放，且未苫盖，现场未见车船装货和机器作业。
灌南县生态环境局工作人员王一新表示，如果环评要求建封闭式堆场，那就不能露天堆放，即使周边有围挡也不可以。
环评“造假”
杨世勋说，媒体曝光后，砂石厂装了隔音墙，声音比以前小点儿，但治标不治本。在刘庄村村民看来，灌河国际厂区内的4家砂石厂之所以对他们生活造成这么大影响，是因为距离太近。
灌南港是灌河国际连云港港灌河港区九队作业区一期工程项目。公开资料显示，该项目2011年开始建设。其2013年的环境影响报告书显示，“项目位于江苏省连云港市灌南县堆沟港镇9队，灌河下游左岸凹岸段”。
江苏灌河半岛临港产业区管委会（以下简称临港产业区管委会）表示，灌南港环评位置和实际位置均在刘庄村，未发生过变更。其提供的土地证也显示为刘庄村。
李雷质疑灌南港涉嫌环评造假，“明明其位置是在刘庄村境内，给造假挪到了约3公里外。”
2003年开始实施的环评法规定，建设项目的环境影响评价文件经批准后，地点发生重大变动的，建设单位应当重新报批环境影响评价文件。
刘庄村多名村民表示，灌南港环评并未征求他们意见。记者注意到，灌南港环评民意调查人员中无刘庄村村民。
灌南港的环境影响报告书提到，综合考虑卫生及噪声防护需求，在厂界外设置200米防护距离，此范围内禁止建设集中居住区等环境敏感目标。
“若按实际位置做环评，无法达到200米的防护距离要求，可能面临几十户村民拆迁的成本。”李雷说。
记者在现场实际测量发现，灌河国际厂界距离居民区约50米，名为江苏俊昇置业有限公司的砂石厂依厂界而建。俊昇置业隔壁在建的水泥厂厂界距离最近居民区只有十几米。
选址冲突
更令村民们担忧的是，灌河国际东侧水泥厂今年5月份也开始施工建设了。村民拍摄的照片记录了水泥厂开挖围墙根基沟和打桩现场。杨世勋说：“水泥厂施工打桩，吵得睡不着觉。”他担心，水泥厂与居民区距离太近，项目建成后，扬尘和噪声污染会更加严重。
灌南县政府官网公示信息显示，江苏旭腾新材料科技有限公司（以下简称旭腾新材料）位于灌南县临港产业园区灌河国际东侧地块，拟建年生产100万吨超细粉及200万吨水泥粉磨站项目。
10月上旬，记者来到该水泥厂时，现场正在施工。裸露的土地上堆放着数十根地桩，打桩设备正在作业。
该公司负责人说：“地址不是我们选的，是政府给找的。当时周边有几户村民离得近，都在拆迁范围内。现在企业没有获得施工许可证，尚未施工。”
上述水泥厂2021年4月的环评提到，临港产业区管委会承诺，厂界外50米范围内8户居民住宅于2021年10月开始拆迁。然而，距离水泥厂厂界十几米的两户村民告诉记者，他们至今没听说要拆迁，附近村民家也未见拆迁迹象。
对此，临港产业区管委会称，旭腾新材料原计划10月实现竣工投产，因未取得施工许可一直未开工建设，目前只允许进行土地平整和试桩，做开工前的准备工作，投产前完成防护距离内居民拆迁。
李雷认为，根据2012年8月开始实施的《非金属矿物制品业卫生防护距离第1部分：水泥制造业》，上述水泥厂卫生防护距离应为300米。该标准已被2021年6月起实施的《大气有害物质无组织排放卫生防护距离推导技术导则》（以下简称《导则》）替代。多名业内人士介绍，按照现有规定，企业周边卫生防护距离虽无最低限制，但要根据《导则》测算。
王一新表示，砂石厂、水泥厂等建材项目布局，一方面根据《导则》测算安全防护距离，另一方面应远离聚集的居民区。“这类企业噪声和粉尘污染比较大，一般选址在比较空旷的地方。”
村民们质疑，灌河国际及其周边规划建设建材厂是否合理。11月9日，临港产业区管委会回复称，由于历史原因，产业区部分企业与住宅区相距较近，新引进项目需严格控制卫生防护距离。近期附近部分居民反映砂石厂生产扬尘和噪音污染，目前灌南县生态环境局及临港产业区已下达整改通知，砂石厂现已停产整改。
《江苏灌河半岛临港产业区产业规划环境影响报告书》（以下简称《规划环评报告书》）已于2019年4月二次公示。“《规划环评报告书》编制周期较长，部分数据过期需补测，至今尚未取得审批意见。”王一新表示，“正常情况下，产业园区的规划环评指导建设项目。但在规划环评取得审批意见前，只要建设项目不在负面清单内，也可以引进，我们这边都是这么上的。”
2020年11月出台的《关于进一步加强产业园区规划环境影响评价工作的意见》指出，编制产业园区开发建设规划时应依法开展规划环评，规划环评是入园建设项目环评工作的重要依据。
在甘肃政法大学民商经济法学院教授冯嘉看来，根据环评法要求，无论有无负面清单，产业园区规划环评未通过，建设项目环评则缺乏依据，无法通过，不能开工建设。“实际上，由于规划环评审批周期较长，一些地方在规划环评通过前就已经引进建设项目了。”
圈占堤防
灌河沿岸分布着多家砂石企业。在杨世勋看来，当地砂石企业聚集，与灌河密不可分。
《灌南县志（1984-2005）》记载，灌南境内河流众多，利通航，特别是灌河，万吨海轮可长驱直入。灌南向来有“洪水走廊”之称，加之常受台风潮汐影响，极易发生旱涝灾害。灌河在排涝泄洪、航运方面发挥一定工程效益，对全县人民生命财产安全和工农业生产发展起到举足轻重的作用。
近几年，围绕灌河治理，灌南县出台一系列举措。2018年，灌南县取缔一批严重影响生态安全、供水安全、航运安全和防洪安全的非法码头，建设一批符合规划的砂石集散中心。
2019年，和港建材成立，灌河国际厂区内4家砂石厂在此建厂。同年，灌河堤顶防汛道路工程竣工，灌南县河道和水利工程管理范围划定工程通过验收，确定有堤防的河道，以修侧后的堤脚线向河道外侧平移5米为管理范围。
然而，当地村民反映，灌河沿岸多家企业圈占防洪堤，影响河道生态和行洪安全。去年，有媒体报道称，灌河国际厂区内3家砂石厂因影响堤坝安全被灌南县水利局责令整改。记者走访发现，灌河国际、和港建材、江苏延展金属制品有限公司（以下简称延展金属）和江苏海中洲船业有限公司（以下简称海中洲船业）等灌河沿岸企业，存在圈占防洪堤问题。
在和港建材厂区内防洪堤背水坡，记者看到植被大面积枯黄或消失，只有几株灌木及其周边草丛依然葱茏。植被消失区域地面，机器作业痕迹清晰可见。防洪堤临水坡部分植被被掀开，泥土裸露。《连云港市水利工程管理办法》规定，禁止在堤坝、渠道上扒口、取土、挖坑和毁坏块石护坡、林木草皮，禁止擅自在水利工程管理范围内圈围墙、堆放物料、埋设管道或者兴建其他建筑物。确因生产、工作需要，必须在水利工程管理范围内兴建工程设施和建筑物的，建设项目的工程建设方案应当经县（区）级以上水行政主管部门审查同意。
“厂区内防洪大堤我们不可能改动。”和港建材相关负责人杨怀德表示，拓宽防洪堤背水坡，打造绿化景观的想法已经灌南县水利局同意，“如果水利上不允许，那我恢复原状。”改动防洪堤临水坡，作为施工便道，是与灌南县水利局签订了滩涂占用协议，码头建好会恢复原貌。
一家砂石厂进料口，紧贴灌河国际厂区内防洪堤，不远处有个地泵建在防洪堤上。临水坡植被被掀开，泥土裸露。
灌南县水利局11月10日回复称，没有批准和港建材修建景观，经实地查看，也未见其修建。和港建材在施工期损坏部分防洪堤，目前已整改到位。灌河国际厂区内地磅紧靠防洪堤北侧，目前已责令企业自行拆除；砂石厂进料口紧贴防洪堤，较防洪堤高，对防洪安全无不良影响。
防洪法规定，任何单位和个人不得破坏、侵占、毁损水库大坝、堤防、护岸等防洪工程。河海大学水利水电学院教授高玉琴表示，圈占防洪堤破坏了建筑物整体稳定性，可能造成堤防渗透变形，甚至引发溃堤。“植被系统可以减缓雨水和洪水对坡体的冲击力，起到固坡防护作用，破坏堤坡植被会降低堤防稳定性。”
海中洲船业作业区与灌河隔着一个土堆，土堆上零星散落着防汛沙袋。船厂工作人员称，防洪堤位于厂区内。隔壁的连云港美尔美图船业有限公司（以下简称美尔美图船业）作业区与灌河隔着水泥台。船厂工作人员表示，防洪堤不在厂区内。对于防洪堤位置，该工作人员说：“它建在该建的地方。”
灌南县水利局表示，海中洲船业厂区在防洪墙前方，土堆临时保护厂区安全；美尔美图船业厂区在防洪墙后方，水泥台为防洪墙，可以保证防洪安全。
江苏延展金属圈占的防洪堤上，敷设着8根管道，其中3根管道连接着一台机器。管道两端分别是厂区和灌河。王一新表示，该行为存在偷排嫌疑。
灌南县水利局称，延展金属厂区未占用水利工程管理范围，无需进行防洪影响评价。经现场检查，其在厂区灌河堤两端设置大门和堤顶上敷设跨堤汛期排涝临时管道，均未取得批复，不影响大堤安全。目前已责令企业限期拆除。
多名专家认为，河道管理范围内的建设项目是否合规需结合防洪影响评价判定。灌南县水利局表示，由于多种原因，不便提供上述企业的防洪影响评价报告。
李雷、杨世勋、王一新均化名
来源：人民网
时至今日，李雷才得知灌南港本不该建在刘庄村。
2019年，江苏省连云港市灌南县灌南港里建了几家砂石厂。刘庄村村民李雷一家经常在深夜听到机器破碎石块的声音。他不解的是，灌南港厂区与居民区只有一路之隔，为什么可以建砂石厂。
在探寻原因过程中，李雷意外发现，灌南港实际位置在环评报告所示位置约3公里外，涉嫌环评造假。更令他不解的是，环评民意调查不问刘庄村村民，却去征询其他村村民意见。
此外，刘庄村多名村民反映，灌南港内多家砂石厂存在噪声、扬尘污染。
2021年10月上旬，记者走访发现，灌南港厂区内多处砂石物料露天堆放。其中一家砂石厂进料口紧贴灌河防洪堤，不远处的地泵就在防洪堤上。在灌南港附近，另有多家企业圈占防洪堤。多名村民向记者证实，灌南港环评未征集他们意见。
江苏灌河半岛临港产业区管委会表示，灌南港环评位置和实际位置均在刘庄村，未发生过变更。
噪声扰民
深受噪声和扬尘困扰的，不止李雷家。“砂石厂有时加班生产，从晚上8点到早晨，吵得人没法睡觉。”刘庄村村民杨世勋说，“窗户根本没法开，一开就进灰尘，鼻孔里都是灰。穿颜色亮一点的衣服，上面的灰尘很明显。”
还有村民因无法忍受搬了家，报了警。“警察来说说会好点儿，过后还是老样子。”村民称，他们之所以有此遭遇，是因为附近的灌南港内多了几家砂石厂。
村民口中的灌南港为江苏灌河国际港务有限公司（以下简称灌河国际）所有。据当地媒体报道，2019年底，灌河国际将厂内闲置土地租赁给4家砂石厂。砂石厂物料露天堆放，现场扬尘明显，未见洒水车、雾炮机和洗轮设备，砂石运输车辆车身也未覆盖。
灌河国际工作人员向记者证实，公司确实把场地租给了4家砂石厂。记者梳理发现，2020年，灌河国际及其厂区内两家砂石厂均被环保部门处罚过。灌河国际违反大气污染防治管理制度，两家砂石厂违反环评管理制度、建设项目和大气污染防治管理制度，被连云港市生态环境局处罚。
2021年10月上旬，记者在灌河国际厂区门前看到货车陆续进出。出厂货车装着砂石，车身无一苫盖。村民称，平日里车辆驶过厂区门前道路时，“灰大得睁不开眼。”
大气污染防治法规定，运输砂石等散装、流体物料的车辆应当采取密闭或者其他措施防止物料遗撒造成扬尘污染。
灌河国际厂区内部设有围挡，围挡内有厂房、生产设备及砂石堆料。绕行厂区一周，记者发现，有些砂石堆料做了苫盖，有些则没有，还有一些散落着绿色防尘网。紧邻灌河国际的连云港和港建筑材料有限公司（以下简称和港建材）也存在堆料露天堆放未苫盖情况。
“露天堆场基本上是要盖的，因为有一个操作过程，装车或装船要掀开，生产过程中，铲子往前推又要掀开。”和港建材相关负责人杨怀德说，“我们产品出来是经过水洗的，没有粉尘。”
大气污染防治法规定，贮存砂土等易产生扬尘的物料应当密闭；不能密闭的，应当设置不低于堆放物高度的严密围挡，并采取有效覆盖措施防治扬尘污染。
2021年4月，因堆放、装卸易产生扬尘的石子、沙等物料环节，未采取密闭、围挡、遮盖、洒水等防尘措施，和港建材被连云港市生态环境局处罚。
和港建材一期项目环境影响报告表提到，机制砂存放于堆场，堆场为封闭式建筑，不设置露天原料仓，项目码头区域也不设置露天原料堆场。
对此，杨怀德称，和港建材一期项目堆场是全封闭的，不够用，正在完善，二期项目堆场不是全封闭的，尚未投用。记者在厂区内看到大片砂石堆料露天堆放，且未苫盖，现场未见车船装货和机器作业。
灌南县生态环境局工作人员王一新表示，如果环评要求建封闭式堆场，那就不能露天堆放，即使周边有围挡也不可以。
环评“造假”
杨世勋说，媒体曝光后，砂石厂装了隔音墙，声音比以前小点儿，但治标不治本。在刘庄村村民看来，灌河国际厂区内的4家砂石厂之所以对他们生活造成这么大影响，是因为距离太近。
灌南港是灌河国际连云港港灌河港区九队作业区一期工程项目。公开资料显示，该项目2011年开始建设。其2013年的环境影响报告书显示，“项目位于江苏省连云港市灌南县堆沟港镇9队，灌河下游左岸凹岸段”。
江苏灌河半岛临港产业区管委会（以下简称临港产业区管委会）表示，灌南港环评位置和实际位置均在刘庄村，未发生过变更。其提供的土地证也显示为刘庄村。
李雷质疑灌南港涉嫌环评造假，“明明其位置是在刘庄村境内，给造假挪到了约3公里外。”
2003年开始实施的环评法规定，建设项目的环境影响评价文件经批准后，地点发生重大变动的，建设单位应当重新报批环境影响评价文件。
刘庄村多名村民表示，灌南港环评并未征求他们意见。记者注意到，灌南港环评民意调查人员中无刘庄村村民。
灌南港的环境影响报告书提到，综合考虑卫生及噪声防护需求，在厂界外设置200米防护距离，此范围内禁止建设集中居住区等环境敏感目标。
“若按实际位置做环评，无法达到200米的防护距离要求，可能面临几十户村民拆迁的成本。”李雷说。
记者在现场实际测量发现，灌河国际厂界距离居民区约50米，名为江苏俊昇置业有限公司的砂石厂依厂界而建。俊昇置业隔壁在建的水泥厂厂界距离最近居民区只有十几米。
选址冲突
更令村民们担忧的是，灌河国际东侧水泥厂今年5月份也开始施工建设了。村民拍摄的照片记录了水泥厂开挖围墙根基沟和打桩现场。杨世勋说：“水泥厂施工打桩，吵得睡不着觉。”他担心，水泥厂与居民区距离太近，项目建成后，扬尘和噪声污染会更加严重。
灌南县政府官网公示信息显示，江苏旭腾新材料科技有限公司（以下简称旭腾新材料）位于灌南县临港产业园区灌河国际东侧地块，拟建年生产100万吨超细粉及200万吨水泥粉磨站项目。
10月上旬，记者来到该水泥厂时，现场正在施工。裸露的土地上堆放着数十根地桩，打桩设备正在作业。
该公司负责人说：“地址不是我们选的，是政府给找的。当时周边有几户村民离得近，都在拆迁范围内。现在企业没有获得施工许可证，尚未施工。”
上述水泥厂2021年4月的环评提到，临港产业区管委会承诺，厂界外50米范围内8户居民住宅于2021年10月开始拆迁。然而，距离水泥厂厂界十几米的两户村民告诉记者，他们至今没听说要拆迁，附近村民家也未见拆迁迹象。
对此，临港产业区管委会称，旭腾新材料原计划10月实现竣工投产，因未取得施工许可一直未开工建设，目前只允许进行土地平整和试桩，做开工前的准备工作，投产前完成防护距离内居民拆迁。
李雷认为，根据2012年8月开始实施的《非金属矿物制品业卫生防护距离第1部分：水泥制造业》，上述水泥厂卫生防护距离应为300米。该标准已被2021年6月起实施的《大气有害物质无组织排放卫生防护距离推导技术导则》（以下简称《导则》）替代。多名业内人士介绍，按照现有规定，企业周边卫生防护距离虽无最低限制，但要根据《导则》测算。
王一新表示，砂石厂、水泥厂等建材项目布局，一方面根据《导则》测算安全防护距离，另一方面应远离聚集的居民区。“这类企业噪声和粉尘污染比较大，一般选址在比较空旷的地方。”
村民们质疑，灌河国际及其周边规划建设建材厂是否合理。11月9日，临港产业区管委会回复称，由于历史原因，产业区部分企业与住宅区相距较近，新引进项目需严格控制卫生防护距离。近期附近部分居民反映砂石厂生产扬尘和噪音污染，目前灌南县生态环境局及临港产业区已下达整改通知，砂石厂现已停产整改。
《江苏灌河半岛临港产业区产业规划环境影响报告书》（以下简称《规划环评报告书》）已于2019年4月二次公示。“《规划环评报告书》编制周期较长，部分数据过期需补测，至今尚未取得审批意见。”王一新表示，“正常情况下，产业园区的规划环评指导建设项目。但在规划环评取得审批意见前，只要建设项目不在负面清单内，也可以引进，我们这边都是这么上的。”
2020年11月出台的《关于进一步加强产业园区规划环境影响评价工作的意见》指出，编制产业园区开发建设规划时应依法开展规划环评，规划环评是入园建设项目环评工作的重要依据。
在甘肃政法大学民商经济法学院教授冯嘉看来，根据环评法要求，无论有无负面清单，产业园区规划环评未通过，建设项目环评则缺乏依据，无法通过，不能开工建设。“实际上，由于规划环评审批周期较长，一些地方在规划环评通过前就已经引进建设项目了。”
圈占堤防
灌河沿岸分布着多家砂石企业。在杨世勋看来，当地砂石企业聚集，与灌河密不可分。
《灌南县志（1984-2005）》记载，灌南境内河流众多，利通航，特别是灌河，万吨海轮可长驱直入。灌南向来有“洪水走廊”之称，加之常受台风潮汐影响，极易发生旱涝灾害。灌河在排涝泄洪、航运方面发挥一定工程效益，对全县人民生命财产安全和工农业生产发展起到举足轻重的作用。
近几年，围绕灌河治理，灌南县出台一系列举措。2018年，灌南县取缔一批严重影响生态安全、供水安全、航运安全和防洪安全的非法码头，建设一批符合规划的砂石集散中心。
2019年，和港建材成立，灌河国际厂区内4家砂石厂在此建厂。同年，灌河堤顶防汛道路工程竣工，灌南县河道和水利工程管理范围划定工程通过验收，确定有堤防的河道，以修侧后的堤脚线向河道外侧平移5米为管理范围。
然而，当地村民反映，灌河沿岸多家企业圈占防洪堤，影响河道生态和行洪安全。去年，有媒体报道称，灌河国际厂区内3家砂石厂因影响堤坝安全被灌南县水利局责令整改。记者走访发现，灌河国际、和港建材、江苏延展金属制品有限公司（以下简称延展金属）和江苏海中洲船业有限公司（以下简称海中洲船业）等灌河沿岸企业，存在圈占防洪堤问题。
在和港建材厂区内防洪堤背水坡，记者看到植被大面积枯黄或消失，只有几株灌木及其周边草丛依然葱茏。植被消失区域地面，机器作业痕迹清晰可见。防洪堤临水坡部分植被被掀开，泥土裸露。《连云港市水利工程管理办法》规定，禁止在堤坝、渠道上扒口、取土、挖坑和毁坏块石护坡、林木草皮，禁止擅自在水利工程管理范围内圈围墙、堆放物料、埋设管道或者兴建其他建筑物。确因生产、工作需要，必须在水利工程管理范围内兴建工程设施和建筑物的，建设项目的工程建设方案应当经县（区）级以上水行政主管部门审查同意。
“厂区内防洪大堤我们不可能改动。”和港建材相关负责人杨怀德表示，拓宽防洪堤背水坡，打造绿化景观的想法已经灌南县水利局同意，“如果水利上不允许，那我恢复原状。”改动防洪堤临水坡，作为施工便道，是与灌南县水利局签订了滩涂占用协议，码头建好会恢复原貌。
一家砂石厂进料口，紧贴灌河国际厂区内防洪堤，不远处有个地泵建在防洪堤上。临水坡植被被掀开，泥土裸露。
灌南县水利局11月10日回复称，没有批准和港建材修建景观，经实地查看，也未见其修建。和港建材在施工期损坏部分防洪堤，目前已整改到位。灌河国际厂区内地磅紧靠防洪堤北侧，目前已责令企业自行拆除；砂石厂进料口紧贴防洪堤，较防洪堤高，对防洪安全无不良影响。
防洪法规定，任何单位和个人不得破坏、侵占、毁损水库大坝、堤防、护岸等防洪工程。河海大学水利水电学院教授高玉琴表示，圈占防洪堤破坏了建筑物整体稳定性，可能造成堤防渗透变形，甚至引发溃堤。“植被系统可以减缓雨水和洪水对坡体的冲击力，起到固坡防护作用，破坏堤坡植被会降低堤防稳定性。”
海中洲船业作业区与灌河隔着一个土堆，土堆上零星散落着防汛沙袋。船厂工作人员称，防洪堤位于厂区内。隔壁的连云港美尔美图船业有限公司（以下简称美尔美图船业）作业区与灌河隔着水泥台。船厂工作人员表示，防洪堤不在厂区内。对于防洪堤位置，该工作人员说：“它建在该建的地方。”
灌南县水利局表示，海中洲船业厂区在防洪墙前方，土堆临时保护厂区安全；美尔美图船业厂区在防洪墙后方，水泥台为防洪墙，可以保证防洪安全。
江苏延展金属圈占的防洪堤上，敷设着8根管道，其中3根管道连接着一台机器。管道两端分别是厂区和灌河。王一新表示，该行为存在偷排嫌疑。
灌南县水利局称，延展金属厂区未占用水利工程管理范围，无需进行防洪影响评价。经现场检查，其在厂区灌河堤两端设置大门和堤顶上敷设跨堤汛期排涝临时管道，均未取得批复，不影响大堤安全。目前已责令企业限期拆除。
多名专家认为，河道管理范围内的建设项目是否合规需结合防洪影响评价判定。灌南县水利局表示，由于多种原因，不便提供上述企业的防洪影响评价报告。
李雷、杨世勋、王一新均化名
来源：人民网
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